Tendinopatia rotulea: il protocollo di carico progressivo in quattro stadi

La tendinopatia rotulea, o ginocchio del saltatore, risponde al carico progressivo. Questo è il programma in quattro stadi.

Il ginocchio del saltatore

Il dolore è localizzato in un punto preciso: la punta inferiore della rotula, dove nasce il tendine rotuleo. Puoi indicarlo con un dito, e premendo lì fa male.

Compare saltando, atterrando, cambiando direzione, frenando in discesa. Peggiora dopo l’attività, non durante — anzi, spesso durante il riscaldamento migliora, e questo inganna: si continua a giocare pensando che stia passando, e la sera fa più male di prima.

Colpisce chi salta: pallavolo, basket, atletica. Ma anche chi fa sport con frenate e cambi di direzione, e chi si allena in palestra con carichi importanti sulle gambe.

Non confonderlo con il dolore femoro-rotuleo

I due quadri vengono scambiati continuamente e il trattamento è diverso.

La tendinopatia rotulea fa male in un punto solo, sulla punta della rotula, e il dolore compare con il carico esplosivo — saltare, atterrare, frenare.

Il dolore femoro-rotuleo è più diffuso, “dietro” o “attorno” alla rotula, difficile da localizzare con un dito. Peggiora scendendo le scale, accovacciandosi e — segnale caratteristico — stando seduti a lungo, cosa che nella tendinopatia rotulea in genere non accade.

Se non riesci a indicare il punto con un dito, probabilmente non è questo il protocollo che ti serve.

Una precisazione: questi due quadri non sono le uniche possibilità. Un dolore anteriore di ginocchio può venire anche da una lesione parziale del tendine, dal cuscinetto adiposo sotto la rotula, da una plica, dalla cartilagine, da uno stress osseo, o — negli adolescenti in crescita — dal nucleo di accrescimento sulla tibia o sulla punta della rotula. E il quadro “peggiora dopo, non durante” con il miglioramento durante il riscaldamento è tipico, ma non obbligatorio: non averlo non esclude la diagnosi, e averlo non la conferma.

Cosa dice la ricerca

Comincio dalla conclusione più importante, e non è quella che ci si aspetta: su questa condizione sappiamo molto meno di quanto il tono dei protocolli in circolazione lasci intendere.

Una revisione Cochrane del 2025, che ha messo insieme sette studi per un totale di 211 partecipanti, conclude che l’effetto del rinforzo su dolore e funzione rispetto ad altri trattamenti resta di certezza bassa o molto bassa. Tutti gli studi erano su atleti. La linea guida multidisciplinare olandese del 2024 raccomanda comunque l’esercizio come prima scelta, ma giudica anch’essa bassa la certezza dell’evidenza.

Detto questo, ecco cosa la ricerca suggerisce. Per anni lo standard è stato lo squat sul piano inclinato con esecuzione eccentrica. Poi il carico pesante lento — squat e leg press eseguiti lentamente con carichi importanti — ha mostrato buoni risultati nel tempo ed è più tollerabile durante la stagione. Va detto che lo studio da cui viene quel confronto aveva 39 uomini in totale, divisi in tre gruppi: mostrò maggiore soddisfazione con il carico pesante lento, non una superiorità stabilita.

L’impostazione che seguo qui è quella del carico progressivo in stadi, che organizza il percorso con criteri espliciti di passaggio. Risolve il problema pratico principale: non è tanto sapere quali esercizi fare, quanto sapere quando si è pronti per il passo successivo.

Un avvertimento sul programma che leggerai. Somiglia al protocollo studiato nel trial olandese del 2021, ma non ne è la copia: quel trial usava un solo esercizio pesante per seduta, leg press oppure estensione monopodalica, alternato alle isometrie. Quello che descrivo qui ne propone tre fra cui scegliere e combinare. È una scelta clinica, non il protocollo validato, e farli tutti e tre insieme dal primo giorno è troppo. Ci torno sotto.

E un dato di realtà su quel trial: a ventiquattro settimane il gruppo trattato con il carico progressivo migliorava di 28 punti contro 18, ma la differenza aggiustata di 9 punti era inferiore alla soglia di rilevanza clinica che gli stessi autori avevano fissato. Il ritorno allo sport era del 43% contro il 27%, senza differenza significativa.

Sulle isometriche. Vengono proposte come strumento analgesico immediato. L’effetto colpì molto quando fu descritto, ma va detto da dove viene: sei pallavolisti, in uno studio crossover. Le meta-analisi successive non hanno trovato una superiorità significativa dell’isometrico sull’isotonico per l’analgesia immediata. Restano un modo utile e ben tollerato per caricare il tendine quando il dolore è alto, e per questo aprono il protocollo — ma non aspettarti che ti tolgano il dolore.

La regola che governa tutto: il dolore ammesso

Questo è il punto che rende il protocollo applicabile, ed è quello che quasi tutti sbagliano.

Durante l’esercizio è ammesso un dolore fino a 3 su 10.

Questa soglia corrisponde al limite operativo usato nel trial olandese, quindi non me la sono inventata. È appunto una convenzione operativa, come il 4 su 10 che uso negli altri protocolli di questa collana.

Una precisazione che conta: non significa che sotto quella soglia il tendine sia al sicuro. Il 3 su 10 è una regola di monitoraggio, non una misura di integrità del tessuto. Tollerare un dolore non è la stessa cosa che sapere cosa sta succedendo dentro.

Il criterio vero è il mattino dopo. Se al risveglio il dolore e la rigidità sono tornati al livello abituale, il carico era corretto. Se sono peggiorati, era eccessivo: riduci nella seduta successiva.

Ma riduci sapendo cosa: nel trial il carico veniva modulato individualmente, non con una percentuale fissa. Riduci la variabile che avevi appena aumentato — il peso, le ripetizioni, il numero di serie — e riprova. Se il peggioramento dura più di quarantotto ore, o se il ginocchio si gonfia, fermati e fai rivalutare.

Non serve azzerare il dolore per fare gli esercizi, e non serve fermarsi appena si sente qualcosa. Il tendine ha bisogno di carico per migliorare: il problema è la dose, non il carico in sé.

Gli esercizi per la tendinopatia rotulea, in quattro stadi

Le tempistiche indicate sono orientative. Si passa allo stadio successivo quando i criteri sono soddisfatti, non quando è passato il tempo.

Quando: quando il dolore è alto e limitante, anche nelle attività quotidiane.

Esercizio 1 — Estensione isometrica del ginocchio Seduto su una macchina per estensione, oppure con la gamba contro una resistenza fissa, ginocchio a circa 60 gradi. Spingi contro la resistenza a circa il settanta per cento della tua forza massima e mantieni.

45 secondi di tenuta, 5 ripetizioni, 2 minuti di recupero tra una e l’altra. Una volta al giorno.

Sulla frequenza: il trial olandese prescriveva questo lavoro una volta al giorno. La doppia seduta quotidiana che si consiglia spesso per i casi più dolorosi non ha una base.

Sulle varianti senza attrezzatura, due avvertenze. Il wall sit distribuisce il carico su entrambe le gambe e non ti permette di sapere a che intensità stai lavorando: è un esercizio diverso, non l’equivalente casalingo dell’estensione isometrica. La spinta contro la gamba del tavolo non garantisce né l’angolo né una resistenza controllata. Sono soluzioni di ripiego accettabili, non equivalenti.

Il “settanta per cento della forza massima” presuppone di conoscere la propria forza massima. Se non hai una misurazione, usa come riferimento uno sforzo deciso ma sostenibile per tutti i quarantacinque secondi, senza trattenere il respiro.

Quando: dolore controllato nelle attività quotidiane. È lo stadio più lungo e più importante: qui si costruisce la capacità del tendine.

L’esecuzione è lenta in entrambe le fasi — tre secondi per scendere, tre per salire. La lentezza è parte del trattamento, non un accorgimento prudenziale.

Esercizio 2 — Squat Squat con bilanciere, con manubri o al multipower, scendendo fino a circa 60-70 gradi di flessione del ginocchio.

Esercizio 3 — Leg press Se hai accesso a una palestra. Stessa esecuzione lenta.

Esercizio 4 — Estensione del ginocchio da seduto Isola il quadricipite e carica direttamente il tendine.

Non farli tutti e tre dalla prima settimana. Tre esercizi per quattro serie ciascuno, tre volte a settimana, fanno trentasei serie settimanali sul quadricipite, più le isometrie nei giorni intermedi. Non è una dose di partenza prudente per nessuno, e per un ginocchio irritabile è quasi garanzia di peggioramento.

Comincia con un esercizio per seduta — quello che tolleri meglio — come faceva il trial. Aggiungi il secondo quando il primo è ben tollerato, e il terzo solo se serve. Se hai poco tempo, un esercizio fatto bene batte tre fatti male.

La progressione del carico, per l’esercizio o gli esercizi che stai facendo:

A giorni alterni, tre volte a settimana. Nei giorni intermedi si continuano le isometriche dello stadio 1.

Nota che l’ultima riga dice “carico pesante” e non “carico massimo”. È voluto: cercare il massimo tollerato in squat, leg press ed estensione senza qualcuno che ti guardi è il modo più diretto per peggiorare la tecnica e provocare una riacutizzazione. Il riferimento giusto è un carico che ti lascia una o due ripetizioni di margine, con la stessa qualità di esecuzione dalla prima all’ultima.

Sul confronto con l’altra gamba: è un riferimento imperfetto, e in questa condizione lo è ancora di più perché in una quota rilevante di casi il problema è bilaterale — nel trial olandese riguardava il 42% dei partecipanti. Se ti fanno male entrambe le ginocchia, quel confronto non ti dice niente e vanno usati altri riferimenti.

Quando: superato lo stadio 2. Qui si allena il tendine a immagazzinare e restituire energia, che è la funzione che il salto richiede e che il carico lento non allena.

Esercizio 5 — Salti sul posto Piccoli salti a piedi uniti, atterraggio morbido, contatto breve. Comincia da 10 salti, 3 serie, e sali gradualmente verso i 20-30 quando li tolleri senza reazione il giorno dopo.

Esercizio 6 — Salti in profondità dal gradino Scendi da un gradino basso e atterra assorbendo con le ginocchia. 10 ripetizioni, 3 serie.

Esercizio 7 — Salti su una gamba Solo dopo aver superato senza dolore i salti a piedi uniti. 10-15 salti per lato, 3 serie.

Una seduta ogni tre giorni. Il carico esplosivo richiede più recupero di quello lento. Nei giorni intermedi si continua lo stadio 2, ridotto a due sedute settimanali.

Prima di iniziare questo stadio serve più del semplice “non fa male”. Il trial olandese partiva da dieci salti a due gambe e saliva gradualmente. Le cose da avere prima:

• una forza del quadricipite ragionevole in assoluto, non solo rispetto all’altra gamba
• un polpaccio che regge, perché è lui ad assorbire il primo impatto
• la capacità di fare uno squat monopodalico lento senza che il dolore ti fermi
• un volume di allenamento sportivo recente che giustifichi questo carico

E i salti in profondità sono un carico serio: comincia da un gradino basso e sali solo quando è facile.

Reinserimento graduale dei gesti specifici dello sport: prima i movimenti in forma controllata e isolata, poi le esercitazioni tecniche, poi il gioco a intensità ridotta, infine la competizione.

Si aumenta una variabile per volta. Il salto e il cambio di direzione rientrano per ultimi.

Il ritorno allo sport non è completare una seduta di salti. È ricostruire la quantità di lavoro che il tuo sport richiede: quanti salti in una partita, quante frenate, quanti cambi di direzione, quanti giorni consecutivi. Chi torna in campo con un tendine che regge un allenamento ma non tre di fila non è tornato.

Gli esercizi dello stadio 2 vanno mantenuti due volte a settimana per tutta la stagione. È quello che viene abbandonato per primo appena si torna a giocare. Che prevenga le recidive non è dimostrato in questi termini, ma smettere di caricare il tendine proprio quando il carico sportivo torna al massimo è difficile da difendere.

Si può continuare a giocare durante il percorso?

Spesso sì, con il carico modificato, e non è una concessione: interrompere completamente l’attività non accelera il recupero.

La regola operativa è la stessa: durante l’attività il dolore non deve superare 3 su 10, e il mattino dopo non deve essere peggiorato. Se lo è, si riduce — meno minuti, meno salti, meno intensità — non si sospende del tutto.

Chi è in stagione agonistica in genere resta più a lungo nello stadio 2, rimandando il carico esplosivo a fine stagione.

Come capire se stai andando bene

Il segnale più utile non è il dolore in sé, ma quanto carico riesci a sostenere a parità di dolore. Se sei passato da otto a venti chili nell’estensione del ginocchio mantenendo lo stesso dolore, qualcosa sta cambiando anche se la sensazione soggettiva è invariata.

Un secondo indicatore: quanto tempo passa dall’inizio dell’attività alla comparsa del dolore.

Se sei seguito da un fisioterapista, chiedi che ti faccia compilare il VISA-P, il questionario specifico per questa condizione. È il modo migliore di misurare il progresso, molto più di qualunque impressione.

I tempi sono lunghi: circa tre mesi per un miglioramento sostanziale, sei-dodici per il ritorno completo allo sport. Sono stime cliniche, non finestre validate. Nel trial olandese l’esito principale era misurato a ventiquattro settimane e solo il 43% era tornato al livello sportivo precedente. La tendinopatia rotulea è fra le più lente a rispondere, e chi si aspetta risultati in poche settimane abbandona il programma nel punto in cui comincerebbe a funzionare.

Il programma in una tabella

Nota: lo stadio 2 non si abbandona quando si passa allo stadio 3. Si riduce a due sedute settimanali e si mantiene per tutta la stagione.

La tua scheda settimanale

Stampala o ricopiala. La colonna del carico è quella che conta: il dolore può restare uguale per settimane mentre il tendine migliora, e l’unico modo per accorgersene è vedere che stai sollevando di più.

Come si compila. Segna il carico dell’esercizio principale, quello che usi come riferimento. Il dolore durante lo scrivi subito dopo la seduta, quello del giorno dopo al risveglio: è il secondo a decidere se il carico andava bene. Nelle note metti gli allenamenti sportivi fatti, così se qualcosa peggiora sai dove guardare.