Tendinopatia glutea: il protocollo riabilitativo in 12 settimane

La tendinopatia glutea è la causa più frequente di dolore sul lato dell’anca. Questo è il programma che uso, in quattro fasi.

Perché fa male il fianco

Il dolore sulla faccia laterale dell’anca, proprio sopra la sporgenza ossea che si sente mettendo la mano sul fianco, per anni è stato chiamato “borsite trocanterica”. Oggi sappiamo che la causa primaria più frequente non è la borsa ma i tendini del medio e del piccolo gluteo, dove si inseriscono sul grande trocantere. Borsa e bandelletta possono essere coinvolte, e spesso lo sono, ma il tendine è quello che determina il quadro e quello su cui si lavora.

Questi tendini non si infiammano nel senso classico del termine. Si degradano lentamente, per un carico che il tendine non riesce più a tollerare. E c’è un fattore meccanico preciso che li mantiene irritati: la compressione. Ogni volta che la coscia si porta verso la linea mediana del corpo, la fascia lata schiaccia il tendine contro l’osso sottostante.

Questo spiega perché fa male stare seduti con le gambe accavallate, dormire su un fianco, stare in piedi con il peso su una gamba sola appoggiandosi sull’anca. E spiega perché molti degli esercizi che vengono consigliati per il “gluteo” peggiorano la situazione invece di migliorarla.

È un problema molto più comune di quanto si pensi e colpisce nettamente più le donne che gli uomini, soprattutto dopo la menopausa. Le stime di frequenza che si leggono variano parecchio, perché dipendono da come viene definita la diagnosi — c’è differenza tra “dolore trocanterico” in generale e tendinopatia glutea confermata. Si vede comunque anche in persone più giovani, in particolare tra chi corre.

Un’ultima cosa, prima di andare avanti: per fare diagnosi non serve necessariamente una risonanza. La diagnosi è clinica, e alterazioni dei tendini si trovano frequentemente anche in persone che non hanno alcun dolore. Se sei arrivato qui con un referto in mano, quel referto va letto insieme ai sintomi, non al posto loro.

Cosa dice la ricerca

Il dato di riferimento viene dal trial LEAP, pubblicato sul BMJ nel 2018: 204 pazienti con tendinopatia glutea persistente divisi in tre gruppi — educazione più esercizio, infiltrazione di corticosteroide, oppure attesa.

A otto settimane, il 77% del gruppo educazione ed esercizio riferiva un miglioramento almeno moderato, contro il 58% del gruppo infiltrazione e il 29% del gruppo in attesa. A un anno il vantaggio dell’esercizio sul miglioramento globale percepito era ancora presente rispetto a entrambi gli altri gruppi.

Sull’intensità del dolore, però, a un anno esercizio e infiltrazione risultavano equivalenti: entrambi meglio del non fare nulla, ma senza differenza tra loro. Vale la pena saperlo, perché è la sfumatura che di solito non viene raccontata.

C’è poi un dato che riguarda la risonanza. Le analisi di imaging del trial mostrano che i reperti visti alla risonanza non predicono come andrà: alterazioni tendinee erano presenti in una quota rilevante dei partecipanti, senza che questo cambiasse l’esito del trattamento.

Detto in modo pratico: un referto che descrive una sofferenza del tendine non è di per sé un motivo per rinunciare al percorso conservativo. Va però distinto il quadro, e qui la differenza conta. Tendinopatia e lesione parziale sono una cosa; la rottura completa e retratta con perdita di forza marcata è un’altra, ha una gestione diversa e va valutata a parte. Se non riesci a tenere il bacino dritto camminando, o hai una debolezza evidente nel sollevare la gamba di lato, quello è il caso in cui serve una valutazione prima di cominciare qualunque programma.

Un’ultima nota di onestà: anche nel gruppo lasciato in attesa, circa una persona su due era migliorata a un anno. La tendinopatia glutea tende a migliorare da sola, col tempo. L’esercizio fa arrivare più in alto e molto prima.

Cosa evitare — leggi questa parte prima degli esercizi

Questa sezione conta quanto tutto il resto del protocollo. In molti pazienti la sola correzione delle posizioni compressive produce un miglioramento evidente nelle prime due settimane, prima ancora che gli esercizi abbiano avuto tempo di agire.

Non accavallare le gambe da seduto. Ginocchia separate, piedi alla larghezza delle anche.

Non stare in piedi “appoggiato su un’anca”, con il peso su una gamba sola e il bacino spostato di lato. È la posizione che comprime di più.

Non dormire sul fianco dolente. Se dormi sul fianco sano, metti un cuscino tra le ginocchia abbastanza spesso da tenere la coscia superiore parallela al materasso, non caduta verso il basso.

Non fare stretching della bandelletta ileotibiale, dei glutei o del piriforme. Sono gli allungamenti che vengono suggeriti più spesso per questo dolore e sono esattamente quelli che lo mantengono: portano l’anca in adduzione, cioè nella posizione di massima compressione del tendine. Aggiungo una cosa che sorprende molti pazienti: nella maggior parte delle persone con questo problema la bandelletta non è affatto “corta”. È un’idea diffusa che non ha supporto scientifico, e che porta a insistere proprio sull’esercizio sbagliato.

Metti da parte il clamshell nelle prime settimane — l’esercizio a conchiglia, sdraiati su un fianco con le ginocchia piegate che si aprono. Il motivo è la compressione: la coscia parte in adduzione e il movimento ripetuto schiaccia il tendine contro l’osso, proprio mentre gli si chiede di lavorare.

Aggiungo una precisazione, perché è un esercizio molto diffuso e vale la pena essere precisi: non è un esercizio sbagliato in assoluto. È che, in questa condizione e in questa fase, la posizione di partenza lavora contro di te. Se più avanti vuoi reinserirlo e non ti dà fastidio, non c’è nulla di male.

Le abduzioni sdraiati su un fianco vanno evitate nelle prime settimane per lo stesso motivo. Possono rientrare più avanti, ma solo sdraiandosi sul lato sano, con un cuscino di supporto e partendo con l’anca in posizione neutra — mai lasciando cadere la coscia sotto il livello del corpo.

Attenzione alle scale, alle salite e ai passi lunghi nella fase iniziale. Non vanno eliminati, ma vanno ridotti finché il dolore non si stabilizza.

Gli esercizi per la tendinopatia glutea, in quattro fasi

Dodici settimane sono un’indicazione, non una scadenza. Si passa alla fase successiva quando i criteri sono soddisfatti, non quando il calendario lo dice.

Una nota su serie, ripetizioni e tempi. I numeri che trovi qui sotto sono una proposta clinica ragionevole, non uno schema dimostrato dagli studi. La ricerca stabilisce il principio — che il carico va progressivo, che serve costanza, che il tendine va caricato e non messo a riposo — ma non il dosaggio ottimale, che per questa condizione non è noto. Nel trial LEAP il programma era individualizzato e seguito da un fisioterapista: quello che leggi qui ne adatta i principi, non ne riproduce lo schema. Prendili come un punto di partenza da adattare.

L’obiettivo non è rinforzare, è ridurre l’irritabilità. Si lavora soprattutto con contrazioni isometriche, cioè senza movimento: il muscolo si contrae ma l’articolazione resta ferma. È una modalità ben tollerata che permette di caricare il tendine senza aggiungere compressione. In alcune persone riduce anche il dolore nell’immediato, ma la risposta varia parecchio da individuo a individuo.

Esercizio 1 — Isometria di abduzione in piedi In piedi accanto a un muro, il lato sano verso il muro. Spingi il ginocchio del lato sano contro il muro, mantenendo il bacino dritto e il peso equamente distribuito. Il gluteo che lavora è quello del lato dolente, che tiene il bacino in posizione.

10 secondi di spinta, 10 di pausa. 5 ripetizioni. Due volte al giorno.

Esercizio 2 — Isometria di abduzione supina Sdraiato sulla schiena, gambe distese, una fascia elastica attorno alle cosce appena sopra le ginocchia. Allarga leggermente le gambe fino a mettere in tensione l’elastico e mantieni.

15 secondi di tenuta, 15 di pausa. 5 ripetizioni. Due volte al giorno.

Esercizio 3 — Ponte a due gambe, carico leggero Sdraiato sulla schiena, ginocchia piegate, piedi a piatto alla larghezza delle anche. Solleva il bacino fino ad allineare spalle, anche e ginocchia, senza forzare. Le ginocchia restano parallele.

10 ripetizioni, una serie sola. Una volta al giorno.

Si introduce il movimento, ma sempre mantenendo l’anca in posizione neutra o in leggera abduzione. Mai oltre la linea mediana. La frequenza sale: carico leggero tutti i giorni, carico più impegnativo due volte a settimana. Il tendine risponde alla costanza più che all’intensità del singolo allenamento.

Esercizio 3 — Ponte a due gambe Come in fase 1, ma con più volume.

2 secondi di salita, 2 di tenuta, 2 di discesa. 10 ripetizioni, 2-3 serie. Tutti i giorni.

Esercizio 4 — Passi laterali con elastico Elastico attorno alle cosce appena sopra le ginocchia, ginocchia leggermente piegate, piedi alla larghezza delle anche. Cammina di lato mantenendo la tensione sull’elastico, senza mai far avvicinare i piedi oltre la larghezza del bacino. È l’esercizio che carica in modo più diretto medio e piccolo gluteo senza comprimerli, e per questo va fatto con regolarità.

10-15 passi per lato, 2 serie. Tutti i giorni.

Esercizio 5 — Hip hitch (elevazione dell’emibacino) In piedi sul lato dolente, sopra un gradino basso, con l’altro piede nel vuoto. Solleva il bacino dal lato libero usando il gluteo del lato in appoggio, poi torna al livello di partenza. Il movimento è del bacino, non della gamba. Parti da bacino orizzontale e non lasciarlo mai scendere sotto quel livello: la discesa oltre l’orizzontale porta l’anca in compressione, cioè esattamente nella posizione che stiamo cercando di evitare. Se compare dolore laterale, riduci l’escursione.

3 secondi di salita, 3 di discesa. 8 ripetizioni, 2-3 serie. Due volte a settimana.

Esercizio 6 — Alzata dalla sedia Da seduto su una sedia di altezza normale, piedi alla larghezza delle anche. Alzati senza usare le braccia e siediti controllando la discesa. Le ginocchia restano allineate ai piedi, non devono cadere verso l’interno.

3 secondi per alzarsi, 3 per sedersi. 10 ripetizioni, 2-3 serie. Due volte a settimana.

Qui il tendine viene messo alla prova nella condizione che conta davvero: reggere il bacino quando si sta su una gamba sola. È quello che serve per camminare bene.

In questa fase entra anche il carico esterno. Fino ad ora il progresso è arrivato passando da due gambe a una; da qui in poi serve aggiungere resistenza — un manubrio, uno zaino con del peso, un elastico più rigido, un gradino più alto. Il riferimento è lo sforzo percepito: gli ultimi movimenti di ogni serie devono risultare faticosi, non comodi. Senza questo passaggio il muscolo non ha motivo di diventare più forte.

Esercizio 7 — Appoggio su una gamba In piedi sulla gamba dolente, l’altro piede sollevato appena da terra. Mantieni il bacino orizzontale — non lasciarlo cadere dal lato libero. Se serve, sfiora un appoggio con un dito.

20-30 secondi di tenuta. 5 ripetizioni. Tutti i giorni.

Esercizio 8 — Ponte a una gamba Come il ponte a due gambe, ma con una gamba distesa in linea con il tronco. Solleva il bacino tenendolo orizzontale, senza ruotarlo.

2 secondi di salita, 2 di tenuta, 2 di discesa. 8 ripetizioni, 3 serie. Due volte a settimana.

Esercizio 9 — Salita sul gradino con carico Sali su un gradino di 20 cm conducendo con la gamba dolente, poi scendi controllando il movimento. Il ginocchio resta allineato al piede. Aggiungi peso quando otto ripetizioni diventano facili.

3 secondi in salita, 3 in discesa. 8 ripetizioni, 3 serie. Due volte a settimana.

Esercizio 10 — Scivolamenti laterali con elastico Elastico attorno alle caviglie, in appoggio sulla gamba dolente. Porta l’altra gamba di lato contro la resistenza dell’elastico, mantenendo il bacino orizzontale e il ginocchio in appoggio stabile.

5-10 ripetizioni per lato, 2 serie. Tutti i giorni.

Una precisazione, perché è facile confondersi: esiste anche un test diagnostico che usa l’appoggio su una gamba per trenta secondi, ma valuta un’altra cosa — se il dolore compare in quel tempo. Non sono la stessa prova. Quello che ti chiedo qui è un criterio pratico di progressione, non un test che conferma o esclude la diagnosi.

Questa fase non ha una data di scadenza, e va detto chiaramente: richiede almeno quattro-otto settimane, spesso di più se l’obiettivo è tornare a correre. Le “dodici settimane” del titolo indicano quando si arriva a questo punto, non quando si è finito.

Si aumenta progressivamente il carico dell’attività che vuoi riprendere, una sola variabile alla volta — o la distanza, o la velocità, o il dislivello.

Il riferimento che si usa di solito è di non superare il 10% a settimana. Va preso per quello che è: un promemoria pratico a non fare salti bruschi, non una soglia dimostrata che protegga dalle ricadute. Il criterio vero è come reagisci nelle ventiquattro-quarantotto ore.

Chi vuole tornare a camminare a lungo comincia da distanze che tollera senza dolore il giorno dopo e allunga gradualmente. Chi vuole tornare a correre inserisce prima intervalli brevi di corsa alternati alla camminata. Le salite e le scale rientrano per ultime, perché sono le attività più compressive.

Gli esercizi della fase 3 vanno mantenuti, a giorni alterni, per almeno altri tre mesi. È la parte che quasi tutti abbandonano, ed è il motivo principale per cui il dolore torna.

Come capire se stai andando bene

La regola delle 24 ore. Un dolore fino a 4 su 10 durante l’esercizio è accettabile. Quello che conta è il giorno dopo: se il dolore al mattino è tornato al livello abituale, il carico era giusto. Se è più alto del solito, era troppo — riduci il carico in modo sensibile, un quarto o un terzo, e riprova alla seduta successiva.

Sul numero 4 una precisazione onesta: è una convenzione operativa, non una soglia validata da studi. Serve a darti un riferimento invece di lasciarti nel dubbio, ma non è un valore magico. Quello che conta davvero è il confronto con il tuo giorno normale.

Il tendine risponde lentamente. Nelle prime due settimane si nota soprattutto una riduzione del dolore notturno. La forza e la funzione migliorano dopo, tra la sesta e la dodicesima settimana. Non è un percorso lineare: le oscillazioni sono normali, la direzione generale conta più della singola giornata.

Il programma in una tabella

Se ti sei perso tra le fasi, qui c’è tutto insieme.

La tua scheda settimanale

Stampala o ricopiala su un quaderno. Serve a te per non perdere il filo nelle settimane in cui sembra non cambiare niente, e a me o al tuo fisioterapista per capire in trenta secondi come sta andando.

Come si compila. Il dolore durante lo segni subito dopo la seduta. Quello al risveglio lo segni il mattino successivo: è il numero che decide se il carico andava bene. Nelle note scrivi quello che ti sembra rilevante — una giornata storta, un’attività insolita, una sera in cui hai dormito male sul fianco.

Una nota su cosa è stato realmente dimostrato

Nel trial LEAP il programma durava otto settimane ed era seguito da un fisioterapista, con quattordici sedute supervisionate. Questo protocollo ne adatta i principi a un percorso che puoi gestire da solo, ma è giusto sapere che la modalità con la prova di efficacia più solida resta quella seguita da un professionista. Se hai la possibilità di farti seguire, falla.

Il protocollo si rivolge a chi ha dolore laterale d’anca da più di tre mesi, di intensità almeno moderata, senza traumi recenti. Non si applica a chi ha un’artrosi d’anca avanzata, a chi ha dolore prevalentemente all’inguine, a chi ha una patologia lombare significativa in corso, né al periodo successivo a un intervento di riparazione tendinea — situazioni in cui il percorso va costruito diversamente.