Prepararsi all’intervento di protesi di ginocchio: il programma di potenziamento

Questi sono gli esercizi prima della protesi di ginocchio: cosa fare nelle settimane che separano la decisione dall’intervento.

Perché queste settimane contano

Nella protesi di ginocchio il quadricipite è uno dei fattori che pesano di più sul recupero. È il muscolo che ti permette di alzarti da una sedia, di scendere le scale, di camminare senza appoggio. Ed è anche quello che, dopo l’intervento, si indebolisce di più e più in fretta.

Non è l’unico fattore, e non voglio semplificare: contano anche il dolore, il movimento articolare, il gonfiore, l’equilibrio, le altre condizioni di salute e il supporto che hai a casa. Ma il quadricipite è quello su cui puoi lavorare adesso.

Dopo l’operazione la riabilitazione ricomincia subito — si attiva il quadricipite già dal primo giorno — ma il lavoro di forza vero riparte da un livello più basso di quello con cui sei entrato in sala operatoria. Il senso del programma pre-operatorio è alzare quel punto di partenza.

Un’osservazione che faccio spesso in ambulatorio: i pazienti che arrivano all’intervento con un quadricipite già allenato, nella prima settimana si alzano dal letto in modo visibilmente diverso.

Cosa aspettarsi — e cosa no

Sul ginocchio le evidenze sono più solide che sull’anca, e vale la pena guardarle da vicino.

Prima dell’intervento il programma migliora funzione e forza. Le meta-analisi lo confermano, con l’avvertenza che la certezza dell’evidenza è bassa e i risultati variano molto tra uno studio e l’altro.

Su questo punto va fatta una precisazione, perché in giro si leggono numeri impressionanti. Uno studio danese su un piccolo gruppo di pazienti seguiti in palestra ha misurato un guadagno medio dell’81% nella forza di estensione del ginocchio in poche settimane — ma con una variabilità enorme tra i partecipanti, su un test che risente molto dell’apprendimento del gesto, e con incrementi ben più modesti su altri esercizi, intorno al 18% sulla pressa. Non è quello che puoi aspettarti tu, ed è scorretto presentarlo come risultato tipico.

Nelle prime settimane dopo l’intervento il vantaggio tende a mantenersi: la funzione a sei settimane risulta migliore e il dolore più basso nei primi mesi in diverse meta-analisi. Anche qui però l’eterogeneità è alta, e ci sono studi importanti che non hanno trovato alcun beneficio — tra cui un trial su 262 pazienti con esito negativo sia sull’autonomia precoce sia sulla funzione a sei mesi.

A sei e dodici mesi la differenza scompare. Chi ha fatto il programma e chi non l’ha fatto stanno mediamente allo stesso modo. Questo è il dato più ripetuto di tutta la letteratura sull’argomento, e sarebbe scorretto non dirlo.

Come leggerlo. La protesi produce un miglioramento così grande da livellare le differenze di partenza. Il beneficio reale del potenziamento pre-operatorio è accelerare il recupero nelle prime sei-dodici settimane — che sono poi le settimane che i pazienti descrivono come le più dure. Non è poco: è semplicemente una cosa diversa da “un risultato finale migliore”.

Una nota sulla durata della degenza: alcuni studi riportano una riduzione, altri no, e comunque nell’ordine di poche ore. Non è questo il motivo per farlo.

Come è fatto il programma

Durata: sei-otto settimane prima dell’intervento. Anche quattro settimane producono guadagni misurabili, quindi se hai meno tempo vale comunque la pena.

Frequenza: due-tre sedute a settimana, con almeno un giorno di riposo tra una e l’altra.

Dove: a casa, con almeno una seduta iniziale con un fisioterapista per imparare l’esecuzione. Alcuni studi non mostrano differenze rilevanti tra programmi seguiti di persona e programmi a distanza, ma parlavano di percorsi con un qualche accompagnamento, non di un foglio di esercizi lasciato a sé stesso.

L’intensità conta più della quantità. Le ultime due-tre ripetizioni di ogni serie devono risultare faticose — non impossibili, faticose. Si parte da un carico che permette dodici ripetizioni impegnative e si progredisce verso carichi che ne permettono otto.

Con due precisazioni. La sensazione deve essere di sforzo muscolare, non di dolore articolare acuto. E non trattenere il respiro.

Sul dolore: negli studi che l’hanno misurato seduta per seduta, il rinforzo progressivo prima dell’intervento non ha aumentato il dolore né provocato versamento. È un dato incoraggiante, misurato però su gruppi piccoli e seguiti da un fisioterapista. È ragionevole aspettarsi qualche giornata più fastidiosa quando aumenti il carico; se il dolore diventa costante, se compare gonfiore che non se ne va o se ti sveglia la notte, riduci e parlane.

Una nota su serie, ripetizioni e tempi. I numeri di questo programma sono una proposta clinica ragionevole, non uno schema dimostrato: la ricerca stabilisce che il carico progressivo funziona, non qual è il dosaggio ottimale.

Gli esercizi prima della protesi di ginocchio

Sei esercizi, nella stessa seduta. Il quadricipite ha la priorità: se un giorno hai poco tempo, fai almeno i primi tre.

Esercizio 1 — Estensione del ginocchio da seduto Seduto su una sedia, estendi il ginocchio fino a distendere la gamba, tieni due secondi, torna giù in tre secondi. Aggiungi una cavigliera con peso, o una borsa appesa alla caviglia, quando dodici ripetizioni diventano gestibili.

10-12 ripetizioni per lato, 3 serie.

Esercizio 2 — Alzata dalla sedia Da seduto, piedi alla larghezza delle anche. Alzati senza usare le braccia, siediti controllando la discesa in tre secondi. Progredisci usando una sedia più bassa o tenendo un peso al petto.

10-12 ripetizioni, 3 serie.

Esercizio 3 — Mini-squat con appoggio In piedi, mani appoggiate a un piano per sicurezza. Piegati fino a quaranta-sessanta gradi di flessione del ginocchio, tenendo le ginocchia allineate ai piedi, poi risali. Non serve scendere di più.

10-12 ripetizioni, 3 serie.

Esercizio 4 — Salita sul gradino Sali su un gradino di quindici-venti centimetri conducendo con la gamba da operare, poi scendi controllando il movimento. Aggiungi peso quando diventa facile.

10 ripetizioni per lato, 3 serie.

Esercizio 5 — Flessione del ginocchio in piedi In piedi, appoggiato a un sostegno. Porta il tallone verso il gluteo piegando il ginocchio, poi torna giù lentamente. Lavora i muscoli posteriori della coscia, che nel post-operatorio servono per la stabilità.

10-12 ripetizioni per lato, 3 serie.

Esercizio 6 — Abduzione dell’anca in piedi In piedi, appoggiato a un sostegno. Porta la gamba di lato tenendo il tronco dritto. Il gluteo medio controlla l’allineamento del ginocchio nel cammino, e nel post-operatorio è determinante.

10-12 ripetizioni per lato, 3 serie.

In aggiunta: venti-trenta minuti di cyclette o cammino, due-tre volte a settimana. La cyclette con sella alta è generalmente ben tollerata anche nell’artrosi avanzata e mantiene la mobilità del ginocchio.

Due cose da curare oltre alla forza

L’estensione completa del ginocchio. Se il ginocchio non arriva a distendersi completamente prima dell’intervento, recuperare l’estensione dopo sarà più difficile — ed è la limitazione che pesa di più sulla qualità del cammino. Un esercizio semplice: seduto, tallone appoggiato su uno sgabello e nient’altro sotto la gamba, lascia che il peso della gamba spinga il ginocchio verso la distensione. Cinque minuti, due volte al giorno.

La flessione. Seduto su una sedia, fai scivolare il piede indietro sotto la sedia fino a sentire tensione, mantieni dieci secondi, torna. 10 ripetizioni, due volte al giorno.

Questi due non sono esercizi di forza e vanno fatti tutti i giorni, non a giorni alterni.

Cosa fare oltre agli esercizi

Impara a usare le stampelle prima. Provare la sequenza corretta prima dell’intervento rende le prime ore dopo molto più semplici.

Prepara la casa: tappeti che scivolano da togliere, percorsi liberi, cose utili a portata di mano, eventuale rialzo per il water e sedia da doccia.

Se fumi, smetti o riduci. Il fumo rallenta la guarigione della ferita e aumenta il rischio di complicanze. Quattro-sei settimane di astensione fanno differenza.

Se sei in sovrappeso, parlane con il chirurgo. Il legame tra obesità e complicanze è noto, ma da questo non discende che perdere qualche chilo nelle ultime settimane riduca quel rischio: non è dimostrato. Quello che invece è documentato è che un calo rapido e improvvisato prima di un intervento può peggiorare la massa muscolare, e arrivare in sala operatoria malnutriti è peggio. Se c’è un percorso da fare va impostato con chi ti segue, non nell’ultimo mese. Le linee guida, tra l’altro, non raccomandano di rinviare l’intervento in attesa di una soglia di peso.

Organizza qualcuno accanto a te per i primi tre-cinque giorni a casa.

Come capire se stai andando bene

Misura due cose all’inizio e ripetile ogni due settimane.

Quanto ci metti ad alzarti da una sedia cinque volte di seguito. È un test semplice, riproducibile, e riflette bene la forza del quadricipite.

Quanto peso riesci a usare nell’estensione del ginocchio mantenendo dodici ripetizioni faticose ma corrette.

Se dopo quattro settimane stai facendo esattamente lo stesso lavoro dell’inizio, con la stessa facilità, probabilmente il carico è troppo basso e vale la pena aumentarlo.

Attenzione però a non leggerlo come “se il peso non sale non sto facendo niente”: non è vero. Ci sono progressi che non passano dal carico — l’esecuzione che diventa più pulita, il movimento che si allarga, il ginocchio che tollera meglio. E per alcuni pazienti la prima cosa da fare è controllare dolore e gonfiore, non aggiungere chili.

Il dolore durante gli esercizi può arrivare a quattro su dieci. È una convenzione operativa che uso in tutta questa collana per darti un metro, non una soglia validata.

Se il giorno dopo è peggiorato, riduci la variabile che avevi appena aumentato — il carico, le ripetizioni, il numero di serie — e riprova alla seduta successiva.

Il programma in una tabella

Due-tre sedute a settimana, mai due giorni di seguito. Gli esercizi di mobilità — estensione e flessione — vanno invece fatti tutti i giorni, perché non sono lavoro di forza.

La tua scheda settimanale

Stampala o ricopiala. Portala alla visita pre-operatoria: dice al chirurgo e al fisioterapista da dove parti, e serve a loro per impostare il percorso dopo l’intervento.

Come si compila. Il test delle cinque alzate dalla sedia falla una volta a settimana, sempre lo stesso giorno e con la stessa sedia: cinque alzate consecutive senza usare le braccia, cronometrando. A ritmo sostenuto ma controllato, non alla massima velocità possibile. Se hai problemi di equilibrio, fatti supervisionare o salta questo test. Nella colonna dell’estensione segna se, da sdraiato con il tallone su un rialzo, il ginocchio arriva a distendersi completamente.

Se dopo quattro settimane i carichi sono gli stessi della prima settimana, il programma è troppo leggero. Aumenta: è l’intensità che produce il risultato, non il numero di sedute.

Cosa curare oltre agli esercizi, insieme al tuo medico

Il potenziamento è una parte della preparazione. Nelle settimane prima dell’intervento vale la pena sistemare anche queste cose, con chi ti segue.

I farmaci. Anticoagulanti, antiaggreganti e antireumatici vanno gestiti secondo un piano che decide il team che ti opera: non modificare nulla da solo. Se hai il diabete e prendi farmaci della classe delle gliflozine, segnalalo, perché hanno indicazioni specifiche nei giorni precedenti.

Diabete e anemia. Un compenso glicemico migliore e la correzione di un’eventuale anemia incidono sull’esito.

Le infezioni. Un problema dentale, una lesione cutanea o un’infezione urinaria in corso vanno risolti prima.

Il fumo. Quattro-sei settimane di astensione riducono le complicanze della ferita.

Fonti scientifiche

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