L’epicondilite, o gomito del tennista, guarisce con il carico progressivo. Questo è il programma, e perché evitare il cortisone.
Prima di iniziare
Questo protocollo riguarda il dolore sulla faccia esterna del gomito che si sviluppa gradualmente, senza un trauma.
Fatti valutare prima di iniziare se hai formicolii, ridotta sensibilità o perdita di forza alla mano, o se il dolore si irradia dal collo: in quel caso il quadro è un altro e il percorso è diverso.
Vai in pronto soccorso se hai febbre con il gomito caldo, arrossato e gonfio, o se il dolore è comparso dopo un trauma con ecchimosi.
Fatti valutare anche se: il gomito si blocca o scroscia; il dolore coinvolge più articolazioni o si accompagna a rigidità mattutina prolungata.
Il dato che devi conoscere prima di accettare un’infiltrazione
Nel 2006 uno studio australiano ha randomizzato 198 pazienti con epicondilite in tre gruppi: infiltrazione di cortisone, fisioterapia con esercizio, oppure attesa vigile — cioè non fare nulla di specifico.
A sei settimane il cortisone era nettamente in testa: successo nel 78% dei casi, contro il 65% della fisioterapia e il 27% di chi aspettava.
A cinquantadue settimane la situazione si era ribaltata. Il gruppo cortisone aveva un tasso di recidiva del 72%, contro l’8% del gruppo fisioterapia e il 9% di chi non aveva fatto niente. E a un anno chi aveva solo aspettato stava bene quanto chi era stato trattato.
Nel 2013 uno studio pubblicato su JAMA su 165 pazienti ha confermato: recupero completo a un anno nell’83% di chi aveva fatto il cortisone contro il 96% di chi aveva ricevuto un placebo, con recidive del 54% contro il 12%. E aggiungere la fisioterapia al cortisone non recuperava lo svantaggio.
Il cortisone non è neutro: peggiora l’esito a un anno. Perché succeda non è del tutto chiarito. Le spiegazioni proposte sono due — che interferisca con il rimodellamento del tendine, e che togliendo il dolore faccia riprendere le attività su un tessuto non guarito — ma restano ipotesi ragionevoli, non meccanismi dimostrati nel paziente.
Le linee guida britanniche più recenti, del 2023, raccomandano in modo esplicito di non usare l’infiltrazione di corticosteroide in questa condizione. È una raccomandazione forte, ed è la ragione per cui non te la propongo neanche come opzione per superare una fase difficile: se il dolore è molto intenso ci sono altre strade da percorrere prima, e vale la pena parlarne con il medico invece di accettare la scorciatoia.
Due cose che cambiano il modo di pensarci
Non è la classica infiammazione. Il nome finisce in “-ite”, ma quello che si trova nel tendine non è il quadro infiammatorio acuto che il termine suggerisce: è soprattutto un tessuto che si è alterato e non si è rimodellato bene. Il quadro completo comprende anche cambiamenti nel controllo muscolare e nel modo in cui il dolore viene elaborato — è più complesso di una semplice alternativa tra “infiammato” e “degenerato”.
Il punto pratico che ne discende però tiene: il tendine ha bisogno di essere caricato in modo graduale, non di essere spento.
La storia naturale è buona. Nello studio del 2006 chi era stato lasciato in attesa arrivava a un anno con un tasso di successo intorno al 90%, sostanzialmente pari alla fisioterapia. La differenza sta nel quando: la fisioterapia fa stare meglio molto prima. E il confronto sulle recidive è soprattutto con il cortisone, non con l’attesa — anche chi non aveva fatto nulla recidivava poco.
Cosa evitare
L’infiltrazione di cortisone, per i motivi sopra.
Le onde d’urto. Le linee guida del 2023 le sconsigliano esplicitamente.
Il PRP. Va detto in modo diretto: le indicazioni più recenti avvertono che potrebbe non dare alcun beneficio rispetto al placebo, pur con evidenza di qualità molto bassa. Se te lo propongono, questa è l’informazione che ti serve prima di pagarlo.
Le iniezioni di sangue autologo. Anch’esse sconsigliate.
Il riposo completo. Il tendine ha bisogno di carico per rimodellarsi.
Il tutore portato tutto il giorno. Il bracciale controforza può dare sollievo durante le attività che scatenano il dolore, ed è ragionevole usarlo per quello. Il beneficio complessivo però è incerto e non modifica l’esito a lungo termine, quindi tenerlo sempre non ha senso: usalo per lavorare o giocare, toglilo per il resto.
Sulla chirurgia, se dovesse essere proposta: si considera dopo alcuni mesi di trattamento conservativo ben condotto, ma l’informazione che conta è un’altra — non esiste evidenza che l’intervento dia risultati migliori di una procedura placebo. È il dato da avere prima di decidere, più della soglia temporale.
Gli esercizi per l’epicondilite
calmare
Riduci temporaneamente i gesti che scatenano il dolore: afferrare in pronazione — palmo verso il basso — e sollevare a braccio esteso. Non eliminarli, riducili.
Isometria in estensione del polso. Avambraccio appoggiato al tavolo, palmo verso il basso, polso oltre il bordo. Spingi il dorso della mano verso l’alto contro una resistenza, senza che il polso si muova.
30-45 secondi, 5 serie, 2 volte al giorno. Dolore non oltre 3 su 10.
il carico progressivo
Questa è la parte che fa il lavoro. Le linee guida raccomandano l’esercizio contro resistenza per gli estensori del polso — isometrico, concentrico, eccentrico o una combinazione. Nessuna di queste modalità è dimostrata superiore alle altre, quindi quella che segue è una scelta ragionevole, non l’unica corretta.
Estensione eccentrica del polso. Avambraccio appoggiato, palmo verso il basso, un manubrio leggero in mano. Solleva il polso aiutandoti con l’altra mano, poi abbassalo lentamente da solo in tre-quattro secondi.
Come riferimento, 3 serie da 15 ripetizioni, una o due volte al giorno, partendo da mezzo chilo o un chilo. Sono numeri usati frequentemente negli studi, non una dose dimostrata ottimale.
Il carico si aumenta quando quello attuale è diventato gestibile e non ti lascia strascichi il giorno dopo.
La lentezza della fase di discesa è parte dell’esercizio, non un dettaglio.
In alternativa si può usare una barra di gomma flessibile, con lo stesso principio di torsione controllata.
Rinforzo della presa. Palla morbida o pinza. 10 ripetizioni, 3 serie.
Rinforzo di spalla e scapola. Spesso trascurato e spesso rilevante: chi ha un cingolo debole compensa con l’avambraccio.
10-12 ripetizioni, 3 serie, 3 volte a settimana.
carico pesante e ritorno
Lavoro concentrico ed eccentrico con carichi maggiori.
8-12 ripetizioni, 3-4 serie, 3 volte a settimana.
E la parte che quasi nessuno fa: la revisione del gesto e dell’attrezzo. Se giochi a tennis, il grip, la tensione delle corde e la tecnica del rovescio contano. Se il problema viene dal lavoro, contano l’impugnatura degli attrezzi e l’organizzazione delle pause.
Il programma in una tabella
| Fase | Settimane indicative | Cosa | Frequenza |
|---|---|---|---|
| Calmare | 0-2 | Isometria in estensione del polso, riduzione carichi | 2 volte al giorno |
| Caricare | poi | Carico progressivo, presa, spalla | 1-2 volte al giorno |
| Consolidare | dopo | Carico pesante, gesto specifico | 3 volte a settimana |
Sul dolore, un solo criterio per tutte le fasi: durante l’esercizio è accettabile arrivare a 4 su 10, purché il giorno dopo tu sia tornato al tuo livello abituale. Se al mattino stai peggio, il carico era troppo. È una convenzione operativa per darti un riferimento, non una soglia validata.
Sui tempi: la maggior parte delle persone migliora nell’arco di alcuni mesi, e circa nove su dieci stanno bene a un anno anche senza trattamenti specifici. È lento, e la lentezza è il motivo per cui tanti cedono alla tentazione dell’infiltrazione.
La tua scheda settimanale
| Sett. | Sedute / previste | Carico eccentrico (kg) | Dolore alla presa (0-10) | Forza di presa | Dolore giorno dopo (0-10) |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | / | — | |||
| 2 | / | ||||
| 4 | / | ||||
| 6 | / | ||||
| 8 | / | ||||
| 12 | / |
Il dolore alla presa misuralo sempre allo stesso modo: stringi con forza un oggetto standard, ad esempio una bottiglia piena, e annota. È il gesto che dà più fastidio nella vita quotidiana ed è quello che migliora in modo più evidente.
Quando rivolgersi al medico
Presto: febbre, arrossamento, gonfiore importante del gomito o massa palpabile — vanno escluse un’infezione o una patologia diversa. Trauma con perdita improvvisa di forza. Deficit neurologico che peggiora.
Da far valutare: dolore laterale accompagnato da blocchi articolari o sensazione di instabilità, che può indicare un problema dentro l’articolazione o un’artrosi. Formicolii o perdita di forza nella mano, o dolore che si concentra tre-quattro centimetri più in basso rispetto all’epicondilo: esiste una sindrome da compressione nervosa che imita l’epicondilite e si tratta in modo diverso. Dolore notturno che non si modifica con la posizione, soprattutto con perdita di peso o storia oncologica. Coinvolgimento di più articolazioni o rigidità mattutina prolungata, che orienta verso una forma infiammatoria.
Assenza di qualsiasi miglioramento dopo tre mesi di programma ben condotto.
Avvertenza
Questo protocollo è materiale informativo di carattere generale e non sostituisce la visita medica né la valutazione individuale.
Fonti scientifiche
- Bisset L, Beller E, Jull G, Brooks P, Darnell R, Vicenzino B. Mobilisation with movement and exercise, corticosteroid injection, or wait and see for tennis elbow: randomised trial. BMJ. 2006;333(7575):939. PubMed.
- Coombes BK, Bisset L, Brooks P, Khan A, Vicenzino B. Effect of corticosteroid injection, physiotherapy, or both on clinical outcomes in patients with unilateral lateral epicondylalgia: a randomized controlled trial. JAMA. 2013;309(5):461-469. PubMed.
- Wallis JA, Bourne AM, Jessup RL, Johnston RV, Frydman A, Cyril S, Buchbinder R. Manual therapy and exercise for lateral elbow pain. Cochrane Database Syst Rev. 2024;5:CD013042. — 23 trial, 1612 partecipanti; piccoli miglioramenti a fine trattamento con evidenza a bassa certezza e benefici non mantenuti nel tempo.
- Yoon SY, Kim YW, Shin IS, Kang S, Moon HI, Lee SC. The Beneficial Effects of Eccentric Exercise in the Management of Lateral Elbow Tendinopathy: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Med. 2021;10(17):3968. — 6 studi, 429 pazienti; miglioramento modesto del dolore rispetto ad altre modalita, senza differenze su forza e funzione.
- Singh HP, Watts AC, Bateman M, et al.; BESS LET Guideline Development Group. BESS patient care pathway: Tennis elbow. Shoulder Elbow. 2023;15(4):348-359. — raccomanda fortemente contro l’infiltrazione di corticosteroide.
- Lucado AM, Day JM, Vincent JI, MacDermid JC, Fedorczyk J, Grewal R, Martin RL. Lateral Elbow Pain and Muscle Function Impairments. J Orthop Sports Phys Ther. 2022;52(12):CPG1-CPG111.
Questo protocollo non sostituisce una valutazione clinica. Se il dolore dura da tempo, se non e chiaro da dove viene, o se non sai da dove cominciare, una visita serve a stabilire se questo e il percorso giusto per te.