Dopo la ricostruzione del crociato anteriore: come si decide quando tornare

Questa è la riabilitazione dopo il crociato anteriore: come si decide davvero quando tornare, e cosa dicono i numeri.

Tre numeri, e cosa dicono davvero

Ti do i dati che pesano di più nella decisione di quando tornare, con le loro cautele attaccate. Sono numeri che vengono citati continuamente in modo più forte di quanto reggano, e vale la pena sapere cosa dicono davvero.

Il tempo conta. È il fattore che pesa di più su tutta la riabilitazione dopo il crociato anteriore. Nella coorte norvegese-americana di Grindem, tra chi tornava a sport di pivot, ogni mese di attesa in più fino al nono si accompagnava a una riduzione del 51% del tasso di nuovo infortunio. Un altro studio, su 159 giovani atleti, ha trovato un rischio circa sette volte maggiore in chi tornava prima dei nove mesi.

Sono associazioni osservate, non garanzie. Nessuno ha randomizzato dei pazienti a tornare prima o dopo, e non si può: significa che una parte del rapporto potrebbe dipendere da chi sono le persone che tornano presto, non solo da quando tornano.

Superare i criteri conta, ma meno di quanto si dice. Il famoso “riduce il rischio dell’84%” viene da quello stesso studio di Grindem, ed è nel titolo dell’articolo. È un numero reale, ma non ha raggiunto la significatività statistica (p=0,075), e uno studio successivo non ha trovato meno seconde lesioni in chi superava tutti i test al 90%.

Quello che resta vero è più modesto e comunque utile: chi non arriva ai criteri se la passa peggio, ma superarli non è un lasciapassare.

Il rischio nei giovani è alto. Tra gli atleti sotto i venticinque anni che tornano allo sport, il 23% subisce un secondo infortunio al legamento, da un lato o dall’altro. Sotto i vent’anni al momento dell’intervento la percentuale sale al 29%.

Questi sono dati aggregati su popolazioni giovani e sportive: non è il tuo rischio personale, ma dice quanto sia serio il problema.

Il principio: contano i criteri, ma il calendario non sparisce

La domanda che mi fanno tutti è “quando posso tornare a giocare”. La risposta corretta è un elenco di condizioni, non un mese sul calendario: è questo che distingue una riabilitazione dopo il crociato ben condotta da una che segue solo il calendario.

Detto questo, sarei disonesto se sostenessi che il tempo non conta. Il tessuto del trapianto ha bisogno di mesi per maturare, indipendentemente da quanto bene vanno i test, e i dati sul ritorno precoce sono coerenti fra loro.

Quindi: il tempo è un fattore di prudenza, i criteri sono la sostanza, e nessuno dei due basta da solo.

Un dato che aiuta a capire quanto sia esigente lo standard: in una coorte di 62 persone, a nove mesi solo 7 — poco più dell’11% — superavano tutti i criteri di ritorno allo sport, e quasi la metà non raggiungeva la soglia di forza del quadricipite. È una singola coorte, non “i pazienti” in generale, ma dà l’ordine di grandezza.

Quattro cose da sapere sui test

I test di salto sovrastimano il recupero. Si possono superare con compensi: caricando di più l’altra gamba, usando la caviglia al posto del ginocchio, cambiando la strategia di atterraggio. La distanza saltata può essere normale mentre la forza e la qualità del movimento non lo sono. Servono misure di forza, non solo di distanza.

Il confronto con la gamba sana è un riferimento debole. Anche l’arto non operato si indebolisce dopo l’infortunio: un rapporto del 90% fra le due gambe può nascondere due gambe deboli. Dove possibile, si confronta con i valori pre-infortunio o con valori normativi per età e sport.

Superare i criteri non è una garanzia. Lo studio di Beischer, quello da cui viene il dato sui nove mesi, ha trovato che raggiungere la simmetria di forza e di funzione muscolare non era associato a un minor rischio di nuova lesione. È un risultato scomodo, e va detto: i test riducono l’incertezza, non la eliminano.

La prontezza psicologica va misurata, ma non è un semaforo. La scala ACL-RSI predice chi tornerà allo stesso sport, il che è utile. Non predice affidabilmente chi si farà male di nuovo — uno studio ha addirittura osservato più seconde lesioni fra chi aveva un punteggio alto a tre mesi, probabilmente perché la fiducia aumenta l’esposizione al rischio.

La riabilitazione dopo il crociato, fase per fase

Le settimane indicate sono l’ordine di grandezza abituale. Quello che fa passare da una fase all’altra sono i criteri, non le date.

L’obiettivo non è la forza. È recuperare l’estensione completa, spegnere il gonfiore e riattivare il quadricipite.

Contrazioni isometriche del quadricipite. 10-15 ripetizioni, 2 volte al giorno.

L’elettrostimolazione è utile in questa fase, ma solo se l’intensità è sufficiente a produrre una contrazione visibile e la tolleri. Un’elettrostimolazione a bassa intensità non fa niente.

Sollevamento della gamba tesa. 3 serie da 10 ripetizioni.

Estensione passiva con il tallone su un rialzo, ginocchio libero nel vuoto. Circa 10 minuti, 2-3 volte al giorno. Va titolata: se aumenta il dolore o il versamento, si riduce. Non si forza un ginocchio gonfio.

Mobilità della rotula e attivazione del polpaccio, che viene dimenticato quasi sempre.

Sulla flessione non do un numero di gradi da raggiungere entro una data. Si legge spesso “oltre 110 gradi a due settimane”: non è necessario per tutti e può essere in contrasto con una riparazione meniscale, dove la flessione viene limitata di proposito. Segui quello che ti ha detto il chirurgo.

Leg press, da due gambe verso una gamba sola.

Estensione del ginocchio da seduto, introdotta gradualmente, tipicamente dopo alcune settimane. Si legge spesso che il raggio 90-45 gradi è “sicuro”: è una parola sbagliata. Quel raggio riduce lo stress sul trapianto rispetto all’estensione terminale, ma carico, velocità, dolore e fase biologica contano quanto l’angolo. Va introdotta con criterio e monitorata.

Ponte glutei e lavoro sui muscoli posteriori della coscia. Se il trapianto è stato prelevato dai flessori, la progressione su questi muscoli va concordata con il chirurgo. Il limite delle dodici settimane per il nordic hamstring che si cita spesso è arbitrario: dipende da dolore, guarigione e forza, non da una data.

Bicicletta, 20-30 minuti.

Sul carico: le percentuali del massimale che si leggono di solito — 70-80% in questa fase — presuppongono un test massimale che non è appropriato nelle prime settimane dopo l’intervento e comunque non va fatto senza supervisione. Un riferimento più utilizzabile è lo sforzo percepito: un carico che ti lascia due o tre ripetizioni di margine, con la stessa qualità di esecuzione dalla prima all’ultima.

La letteratura riporta una mediana di dodici settimane per l’autorizzazione a correre, con un intervallo enorme — da cinque a trentanove — e meno di uno studio su cinque usa criteri clinici invece del calendario. È una descrizione di quello che si fa, non di quello che andrebbe fatto.

Si sente dire che i criteri per tornare a correre sono due o tre. Sono di più. Questo è il set della linea guida Aspetar 2023:

• flessione pari almeno al 95% del lato sano ed estensione completa
• versamento assente o minimo
• forza del quadricipite oltre l’80% del lato sano
• impulso eccentrico oltre l’80% nel salto con contromovimento
• saltelli monopodalici ripetuti senza dolore

Camminare dieci minuti senza dolore, che è il criterio che si sente più spesso, non basta: non testa in alcun modo la tolleranza al carico elastico ripetuto che la corsa richiede.

Si comincia con brevi intervalli di corsa alternati alla camminata, su superficie regolare, in linea retta, e si aumenta prima la distanza e poi la velocità.

Squat e stacchi con carichi progressivamente importanti, gestiti per sforzo percepito e non per percentuale teorica.

Pliometria, da due gambe verso una gamba sola. Il numero di contatti da solo non definisce la dose: contano altezza, direzione, superficie, velocità, qualità dell’atterraggio, recupero fra le serie e come reagisce il ginocchio nelle ventiquattro ore.

Agilità, prima programmata e poi reattiva, cioè con stimoli imprevedibili — perché è così che ci si fa male, non eseguendo un percorso che si conosce già.

Sull’atterraggio: “il ginocchio non deve cedere verso l’interno” è il criterio che si usa di solito, ed è povero. Guarda un solo segno visibile e ignora il tronco, l’anca, la simmetria del carico fra le due gambe, cosa succede quando sei stanco e cosa succede quando devi decidere in fretta.

I criteri di ritorno allo sport

Questa è la lista, con due avvertenze. Nessuno di questi criteri è validato come predittore affidabile della seconda lesione, e la lista va tarata sul livello sportivo: per lo sport professionistico ad alta richiesta la linea guida Aspetar chiede una simmetria di forza del 100%, non del 90%.

Ginocchio quieto: nessun dolore, nessun versamento, movimento completo, ginocchio stabile all’esame.

Forza del quadricipite e dei flessori misurata strumentalmente, almeno al 90% del lato sano — e al 100% per lo sport professionistico ad alta richiesta. Da confrontare anche con i valori pre-infortunio o normativi, non solo con l’altra gamba.

Test di salto al 90%, valutati non solo per distanza ma per come sono eseguiti.

Prontezza psicologica misurata con la scala ACL-RSI. Il valore 65 che si cita di solito è associato al ritorno allo stesso sport a due anni, non a un rischio ridotto: usalo come indicatore, non come soglia di sicurezza.

Tempo trascorso e programma sport-specifico completato.

Sul rapporto fra flessori ed estensori: circolano soglie precise, tipo 55% negli uomini e 70% nelle donne a 60 gradi al secondo. Non usarle. Lo studio a cui vengono attribuite riguardava soli uomini, e le batterie pubblicate usano velocità e valori diversi fra loro. Il rapporto va valutato, ma con i riferimenti della velocità di test effettivamente usata.

Il ritorno non è un giorno solo

Non si passa dall’allenamento alla partita in un giorno. Il ritorno ha tre gradini distinti:

Ritorno alla partecipazione — ti alleni con la squadra, ma senza contatto e senza le situazioni più esigenti.

Ritorno allo sport — allenamento completo e poi partita.

Ritorno alla prestazione — sei tornato al tuo livello. Arriva mesi dopo il precedente, e per molti non arriva affatto nel primo anno.

Confondere il primo gradino con l’ultimo è uno dei modi più comuni di farsi male di nuovo.

Il programma in una tabella

La tua scheda mensile

Le percentuali di forza te le dà il fisioterapista con la misurazione strumentale. Se non hai accesso a una misurazione, dillo: significa che stai decidendo il ritorno allo sport senza il dato che conta di più.

La colonna del versamento è quella da guardare ogni volta che aumenti il carico. Un ginocchio che si gonfia dopo l’attività non sta dicendo “hai fatto un po’ troppo”: sta dicendo di fermarsi e rivalutare.