Di tutti gli interventi che eseguo, la revisione della protesi di ginocchio è quello che mi insegna di più sul primo. Riaprire un ginocchio operato anni prima significa leggere in retrospettiva le scelte di chi lo ha impiantato — le mie o quelle di un collega — e capire cosa ha ceduto per primo. È un’operazione tecnicamente più impegnativa della sostituzione primaria, con perdite ossee da colmare, legamenti spesso compromessi, componenti da rimuovere senza distruggere l’osso residuo. Ma la cosa che voglio dire ai colleghi e ai pazienti più informati è un’altra: la revisione è quasi sempre la conseguenza di un problema che è nato nel primo intervento, e questo cambia radicalmente il modo in cui guardo alla chirurgia protesica di tutti i giorni.

Quanto spesso una protesi va revisionata, davvero

Partiamo dai numeri, perché sono meno drammatici di quanto molti pazienti temono. Una protesi totale di ginocchio ben eseguita ha una sopravvivenza dell’ordine del 90-95% a quindici-vent’anni nei registri più affidabili. Detto in termini pratici: la grande maggioranza dei pazienti che opero oggi non vedrà mai una sala operatoria per lo stesso ginocchio. Il rischio non è zero, però, e cresce con l’aspettativa di vita, con l’attività fisica e con l’abbassamento dell’età media al primo impianto. Più protesi mettiamo in persone giovani e attive, più revisioni vedremo tra vent’anni: è aritmetica, non pessimismo.

Quello che trovo più interessante non è tanto quante revisioni si fanno, ma quando si fanno e per quale motivo. Perché la distribuzione delle cause è cambiata nel tempo, e ci dice qualcosa di importante su dove la chirurgia ha sbagliato bersaglio.

Le cause della revisione: cosa è cambiato

Per decenni la letteratura ha elencato sempre le stesse voci: usura del polietilene, mobilizzazione asettica, infezione, instabilità, rigidità. Ma le proporzioni si sono spostate. I lavori più recenti sui registri mondiali mostrano due tendenze nette. La prima: la mobilizzazione asettica pura da usura del polietilene è in calo, grazie ai materiali moderni e ai polietileni altamente reticolati. La seconda, meno rassicurante: le complicanze settiche sono in aumento, e l’infezione periprotesica è ormai la prima causa di revisione in molte casistiche, specie nei centri di riferimento dove convergono i casi complessi. In una grande analisi su database l’infezione pesava attorno al 21% delle revisioni, la mobilizzazione asettica attorno al 19%, l’instabilità circa il 10%, con quest’ultima in crescita costante nel tempo.

Su queste voci mi soffermo perché non sono equivalenti dal punto di vista di chi opera. L’infezione è in larga parte una questione di gestione perioperatoria, profilassi, comorbidità del paziente: la si combatte prima e durante l’intervento, non con la scelta dell’asse. Ma la mobilizzazione asettica e soprattutto l’instabilità sono, per la mia formazione, in buona parte figlie di come è stato allineato e bilanciato il ginocchio. E qui il discorso diventa clinico nel senso più diretto.

Instabilità e mobilizzazione: il conto che presenta l’allineamento

L’instabilità che porta a revisione non è quasi mai un evento traumatico. È un ginocchio che non è mai stato bilanciato correttamente, che il paziente sente cedere, che gonfia, che fa male in modo diffuso e non ha mai davvero “funzionato”. Quando riapro un ginocchio del genere, spesso trovo gap legamentosi asimmetrici, un compartimento troppo teso e uno troppo lasco — la traccia di una protesi impiantata su un asse che non apparteneva a quel paziente, e poi forzata in equilibrio con release legamentosi che hanno destabilizzato l’insieme.

È qui che si vede il limite concettuale dell’allineamento meccanico tradizionale. Portare ogni ginocchio a un asse femoro-tibiale neutro, con la rima articolare orizzontale, significa correggere un’anatomia che nella maggior parte delle persone neutra non è mai stata. Per far entrare il ginocchio in quel bersaglio predeterminato si taglia più osso da un lato, si rilasciano legamenti dall’altro, e il risultato è un’articolazione che meccanicamente “torna” sulla radiografia ma che biologicamente è stata snaturata. La mobilizzazione asettica, letta così, non è solo un problema di fissazione dell’impianto: è spesso il punto d’arrivo di un carico distribuito male su un osso a cui è stato chiesto di lavorare su un asse che non è il suo.

Perché parto dalla prevenzione, e perché uso la cinematica

La mia posizione è netta, e la dico senza infingimenti: il modo migliore per ridurre le revisioni è fare bene il primo intervento, e “bene” per me significa rispettare l’anatomia del paziente invece di correggerla. È il motivo per cui pratico l’allineamento cinematico puro, unrestricted, con strumentario dedicato e verifica al calibro (calipered). Ricostruisco la geometria che il ginocchio aveva prima dell’artrosi, riproduco con i tagli lo spessore osseo che la malattia ha consumato, e nella grande maggioranza dei casi l’articolazione si equilibra da sola, senza dover sacrificare i legamenti. Un ginocchio che è già bilanciato perché è stato riportato al suo asse nativo è, per costruzione, un ginocchio meno esposto all’instabilità e a un carico patologico sull’interfaccia osso-impianto.

La domanda legittima, a questo punto, è: e la sopravvivenza a lungo termine? Non basta un ginocchio che funziona bene i primi anni; deve durare. I dati che trovo più convincenti vengono da chi segue queste coorti da più tempo. Howell, che ha di fatto codificato la tecnica cinematica moderna, ha riportato a dieci anni una sopravvivenza attorno al 97,5% per revisione di qualsiasi causa e ancora migliore per il solo fallimento asettico, con valori che restano solidi — attorno al 93% — a sedici anni di follow-up. Dossett, in uno studio randomizzato che ha confrontato cinematica e meccanica, non ha trovato a oltre dodici anni un aumento delle reoperazioni nel gruppo cinematico, con sopravvivenze sovrapponibili tra i due bracci. Il messaggio che ne traggo non è che la cinematica sia magicamente immune dalle revisioni: è che riprodurre l’anatomia individuale non compromette in alcun modo la durata dell’impianto, e questo era la vera preoccupazione teorica sollevata dai critici quando la tecnica ha iniziato a diffondersi.

Cosa comporta, concretamente, una revisione

Vale la pena spiegare perché prevenire conti così tanto: la revisione non è “rifare la stessa operazione”. Rimuovere componenti ben fissate porta via osso; l’osso mancante va ricostruito con innesti, cunei metallici o coni e steli che ancorano l’impianto più in profondità; i legamenti compromessi impongono spesso protesi a maggiore vincolo, che sacrificano parte della cinematica naturale in cambio di stabilità. Il recupero è più lento, i risultati funzionali mediamente inferiori a quelli di un primo impianto ben riuscito, e il rischio di un’ulteriore revisione — la re-revisione — è più alto, con la mobilizzazione asettica che torna a essere protagonista. Nulla di tutto questo è una condanna: le revisioni ben pianificate danno buoni risultati e restituiscono a molti pazienti un ginocchio utilizzabile. Ma il salto di complessità rispetto al primo intervento è reale, ed è il motivo per cui investo tanta attenzione nel farlo bene la prima volta.

Dove mi fermo, e cosa la letteratura non ha ancora chiuso

Sarei disonesto se lasciassi intendere che l’allineamento risolva tutto. Contro l’infezione periprotesica — oggi la vera prima causa di revisione — la scelta dell’asse non fa nulla: lì contano la selezione e l’ottimizzazione del paziente, la profilassi, la tecnica asettica. E manca ancora una stratificazione a lunghissimo termine che confronti la sopravvivenza degli impianti in funzione del fenotipo anatomico ricostruito: i dati sono incoraggianti e ormai superano il decennio, ma la letteratura sta ancora maturando e sarebbe un errore spacciare per certezza definitiva ciò che è una tendenza forte ma non conclusa. Riconoscere questi limiti non indebolisce l’argomento, lo rende credibile.

Quello di cui sono convinto, e che porto in sala ogni settimana, è il principio. La revisione della protesi di ginocchio è quasi sempre il conto differito di una decisione presa al primo intervento: un asse sbagliato, un bilanciamento forzato, un ginocchio mai davvero suo. Ridurre le revisioni non è questione di impianti più costosi o di tecnologia più appariscente, ma di rispettare fin dall’inizio l’anatomia della persona che si ha davanti. È la ragione più concreta, e meno teorica, per cui ho scelto l’allineamento cinematico.

Fonti essenziali

• Postler A, et al. Analysis of Total Knee Arthroplasty revision causes. BMC Musculoskelet Disord.
• Klug A, et al. Trends and Epidemiology in Revision Total Knee Arthroplasty (large database study). J Arthroplasty, 2024.
• Springer BD, et al. Septic complications are on the rise and aseptic loosening has decreased in total joint arthroplasty: analisi aggiornata dei registri protesici mondiali. Arch Orthop Trauma Surg, 2024.
• Howell SM, et al. Reoperation, Implant Survival, and Clinical Outcome After Kinematically Aligned TKA: follow-up a 16 anni. J Arthroplasty, 2023.
• Dossett HG, et al. A Randomized Controlled Trial of Kinematically and Mechanically Aligned Total Knee Arthroplasties: Long-Term Follow-Up. J Arthroplasty, 2023.

Leggi anche: “Ligament balancing nell’allineamento cinematico: il ruolo del tessuto molle” e “Fenotipi CPAK e allineamento cinematico: perché l’anatomia individuale guida la mia scelta chirurgica”.

Approfondimenti correlati

• Allineamento Cinematico nella Protesi di Ginocchio: cos’è, come funziona e perché cambia tutto
• Alimentazione, sonno e stress nel recupero dalla protesi: il lato dimenticato dell’intervento
• Medicina rigenerativa per il ginocchio: quando funziona (e quando no)
• Impianti Patient-Specific (PSI) e allineamento cinematico: cosa dice davvero la letteratura
• Anestesia per la protesi di ginocchio: spinale o generale, e come si gestisce il dolore