Se dovessi spiegare a un collega abituato all’allineamento meccanico qual è la differenza più profonda della tecnica cinematica, non partirei dagli assi né dagli angoli di taglio. Partirei dai legamenti. Perché è lì che si gioca tutto, ed è lì che il ligament balancing nell’allineamento cinematico ribalta una logica che abbiamo dato per scontata per quarant’anni. Nella chirurgia tradizionale il tessuto molle è qualcosa che si adatta all’impianto, spesso a colpi di release. Nell’allineamento cinematico è esattamente il contrario: è l’impianto che si adatta al tessuto molle del paziente. Questa inversione, apparentemente sottile, cambia il modo in cui penso ogni singolo intervento.
Il problema dei release nell’allineamento meccanico
Vale la pena ricordare da dove veniamo. Nell’allineamento meccanico l’obiettivo è portare l’arto a un asse neutro, uguale per tutti. Il guaio è che un ginocchio costituzionalmente varo, posizionato al neutro, si ritrova con il comparto mediale teso e quello laterale lasco. Per “bilanciarlo” il chirurgo è costretto a intervenire sui legamenti: rilascia il collaterale mediale, libera la capsula, allenta strutture che il paziente aveva sane. Si crea cioè un equilibrio artificiale tagliando ciò che la natura aveva messo in tensione per buoni motivi.
A me questo è sempre sembrato un paradosso. Prendiamo un ginocchio con legamenti integri e, per farlo entrare in uno schema geometrico deciso a priori, ne modifichiamo la struttura capsulo-legamentosa. Non sorprende che una quota di questi pazienti, anche con radiografie impeccabili, riferisca poi un ginocchio instabile, “molle”, o al contrario rigido. L’equilibrio dei legamenti è una proprietà delicata, e una volta che hai rilasciato non torni indietro.
La logica cinematica: prima l’osso, poi il tessuto molle si dispone da sé
L’allineamento cinematico parte da una premessa diversa e, secondo me, biologicamente più sensata. Se ripristino la rima articolare e l’asse di rotazione che il paziente aveva prima dell’artrosi, i legamenti tornano automaticamente alla loro tensione originaria. Non devo bilanciarli rilasciandoli: si bilanciano da soli perché li ho rimessi a lavorare nella geometria per cui erano nati.
La letteratura lo descrive in modo abbastanza univoco: l’allineamento cinematico ripristina l’orientamento costituzionale della rima articolare e la lassità fisiologica del ginocchio senza bisogno di release dei tessuti molli. Gli unici gesti che rimangono necessari sono la rimozione degli osteofiti — che alterano artificialmente la tensione legamentosa — e qualche ritocco fine. È un cambio di mentalità totale: il bilanciamento legamentoso, nella KA, non è una manovra che eseguo, è un risultato che ottengo posizionando correttamente le componenti.
Questo spiega anche perché nell’allineamento cinematico il ginocchio non viene reso simmetricamente teso nei due comparti, come pretenderebbe la chirurgia tradizionale. La lassità nativa non è simmetrica: fisiologicamente il comparto laterale è un po’ più lasco in flessione, quello mediale più stabile. Riprodurre quella asimmetria, invece di cancellarla, è parte del motivo per cui molti pazienti operati in cinematica descrivono un ginocchio che “sentono loro”. Non stiamo costruendo un’articolazione perfetta in astratto, stiamo restituendo quella che avevano.
Come verifico l’equilibrio in sala
Tutto questo non funziona per fede. Funziona se si verifica. Con lo strumentario dedicato alla cinematica controllo che le resezioni riproducano gli spessori corretti dell’anatomia del paziente, e poi valuto la stabilità del ginocchio lungo tutto l’arco di movimento, in estensione e in flessione, sui due comparti.
Il principio che seguo, e che condivido con la maggior parte dei chirurghi cinematici, è che la tibia è il versante “regolabile”. Se la stabilità non torna, non vado a toccare i legamenti: ricontrollo e, se serve, correggo il taglio tibiale di pochi gradi o ne rivedo lo slope. È una differenza concettuale enorme rispetto al release. Sto ancora lavorando sull’osso, una struttura che posso misurare e correggere con precisione, e non sto sacrificando tessuto molle sano. Un legamento rilasciato è perso; un taglio osseo si può raffinare.
Quello che la letteratura ci ricorda con onestà
Sarei poco credibile se dipingessi la KA come una tecnica in cui i legamenti non danno mai pensieri. Non è così, e i dati lo dicono. Alcuni studi hanno osservato che, se si applicano i principi cinematici in modo rigidissimo, una quota tutt’altro che trascurabile di pazienti richiede comunque qualche aggiustamento dei tessuti molli o un ritocco tibiale per arrivare a un equilibrio soddisfacente. La stessa letteratura riconosce che si tollerano piccole deviazioni dalla riproduzione esatta della superficie articolare, sul femore o sulla tibia, proprio quando servono a ottenere un bilanciamento legamentoso corretto.
Trovo questo dato rassicurante più che problematico. Significa che la cinematica non è un dogma geometrico cieco: il bilanciamento dei legamenti resta il giudice ultimo, e l’anatomia è la guida, non una gabbia. Quando l’anatomia ricostruita e la stabilità coincidono — ed è la stragrande maggioranza dei casi — ottengo un ginocchio equilibrato senza aver toccato un legamento. Quando non coincidono perfettamente, accetto una piccola deviazione ossea per rispettare il tessuto molle, perché è il tessuto molle a decidere come quel ginocchio si muoverà ogni giorno.
Un capitolo che troppo spesso si dimentica, parlando di bilanciamento, è quello femoro-rotuleo. Buona parte dei problemi di scorrimento della rotula, e una quota non piccola dei release laterali che si eseguivano in passato, nascevano proprio dall’aver alterato la geometria del solco trocleare per inseguire l’asse meccanico. Riportando il femore alla sua rotazione nativa, l’allineamento cinematico ricostruisce un solco orientato come quello originario del paziente, e nella mia esperienza la rotula tende a scorrere correttamente senza bisogno di rilasciare il retinacolo laterale. È un altro esempio dello stesso principio: l’equilibrio dei tessuti molli — qui l’apparato estensore — si ottiene rispettando l’anatomia, non correggendola. Anche su questo la letteratura, pur con la prudenza dovuta, segnala una minore necessità di gesti sul versante laterale rispetto alla chirurgia tradizionale.
C’è poi un punto che mi sta a cuore nei ginocchia con flessione contratta. Si potrebbe temere che, non rilasciando la capsula posteriore come si fa in meccanica, una contrattura in flessione resti. Lavori recenti hanno invece mostrato che l’allineamento cinematico puro corregge la contrattura in flessione senza dover innalzare la rima articolare in estensione — cioè senza pagare il prezzo che la chirurgia tradizionale paga per ottenere lo stesso risultato. È esattamente il tipo di dato che mi convince a non tornare indietro.
Perché per me il tessuto molle viene prima
Quando Howell e i suoi hanno seguito centinaia di pazienti operati in cinematica, hanno accettato che l’allineamento finale dell’arto si distribuisse su un intervallo, con una minoranza in varo e una quota in valgo rispetto al neutro. Per la mentalità meccanica è un’eresia; per me è la prova che la tecnica funziona, perché quell’intervallo riflette la varietà reale delle ginocchia umane invece di comprimerle tutte in un unico bersaglio. E in tutti quei pazienti l’equilibrio legamentoso è stato ottenuto rispettando le strutture, non sacrificandole.
Alla fine la mia posizione è semplice. Il ligament balancing nell’allineamento cinematico non è una fase a sé, separata dal posizionamento delle componenti: è la conseguenza naturale di averle posizionate bene. Il giorno in cui ho smesso di pensare ai legamenti come a qualcosa da correggere e ho iniziato a pensarli come a qualcosa da assecondare, la qualità dei miei risultati è cambiata. È questa, più di ogni angolo di taglio, la vera ragione per cui ho scelto la cinematica.
Leggi anche: la guida alla tecnica Calipered Kinematic Alignment e l’articolo sull’Allineamento Cinematico nella protesi di ginocchio, qui nella sezione Approfondimenti.
Fonti
- Howell SM, et al. Accurate alignment and high function after kinematically aligned TKA. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2013;21(10):2271–2280. → PubMed
- MacDessi SJ, et al. Coronal Plane Alignment of the Knee (CPAK) classification. Bone Joint J. 2021;103-B(2):329–337. → PubMed
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Dr. Leonardo Cortesi
Chirurgo ortopedico · specialista in protesica di ginocchio e anca
★★★★★ 5,0 · recensioni su MioDottore
Ortopedico specializzato nella protesi di ginocchio con tecnica ad allineamento cinematico e nella protesi d’anca con via d’accesso anteriore mininvasiva. Riceve a Firenze, Pistoia, Arezzo, Valdarno, Mantova, Pinzolo, Roma e Salerno.
