“Dottore, prima di operarmi non potrei fare ancora qualche infiltrazione?” Me lo chiedono in ambulatorio quasi ogni settimana, e capisco benissimo da dove nasce la domanda. Le infiltrazioni al ginocchio prima della protesi sono una tappa che quasi tutti i miei pazienti hanno già attraversato: chi ne ha fatte due, chi dieci, chi un ciclo all’anno per cinque anni. Il problema è che pochi si sono sentiti spiegare con chiarezza cosa fanno davvero, cosa non possono fare, e soprattutto quando diventano un modo per non decidere. Provo a metterlo in ordine come lo direi a un paziente seduto davanti a me.
Cortisone e acido ialuronico non sono la stessa cosa
Spesso i pazienti mi dicono “ho fatto le punture” senza sapere cosa contenevano. Vale la pena distinguere, perché le due sostanze lavorano in modo diverso.
Il cortisone è un antinfiammatorio potente. Iniettato dentro l’articolazione spegne l’infiammazione della membrana sinoviale, cioè quel rivestimento interno del ginocchio che, quando la cartilagine si consuma, si irrita e produce liquido. Per questo il cortisone funziona bene e in fretta su un ginocchio gonfio e caldo: nel giro di pochi giorni il dolore cala. Ma il cortisone non ricostruisce nulla e non rallenta l’artrosi. Anzi, chi ne fa troppe infiltrazioni ravvicinate nel tempo rischia di peggiorare la cartilagine residua, e questo è un dato che ormai la letteratura riporta con una certa coerenza.
L’acido ialuronico, la cosiddetta viscosupplementazione, è invece una sostanza simile a quella che il ginocchio produce da solo per lubrificarsi. L’idea è di “rimettere olio” in un’articolazione che ne ha perso la qualità. È un trattamento ben tollerato, ma il cui effetto medio è piccolo (la meta-analisi più ampia lo trova appena superiore al placebo, con qualche evento avverso serio in più) e molto variabile da persona a persona: alcuni pazienti stanno bene per mesi, altri non sentono alcuna differenza. Nella mia esperienza funziona meglio nelle artrosi iniziali o moderate, e quasi per niente quando le radiografie mostrano l’osso che tocca l’osso.
Quando le infiltrazioni hanno senso
Non sono contrario alle infiltrazioni, tutt’altro. Le prescrivo e le faccio. Hanno senso in tre situazioni che vedo spesso.
La prima è l’artrosi ancora in fase iniziale o intermedia, dove c’è cartilagine da proteggere e il paziente ha davanti anni di vita attiva prima di dover pensare a una protesi. Qui l’acido ialuronico, insieme al controllo del peso e a un buon lavoro muscolare, può aiutare alcuni pazienti a stare meglio e, a volte, a rimandare l’intervento.
La seconda è la crisi acuta: un ginocchio che si gonfia all’improvviso, che fa male anche a riposo, che non lascia dormire. Un’infiltrazione di cortisone in quel momento è un atto di buon senso, spegne l’incendio e permette di ragionare con calma sul da farsi.
La terza è il paziente che, per motivi di salute generale o per una scelta personale, non può o non vuole operarsi. In questo caso le infiltrazioni diventano una terapia di gestione, non di attesa, e va bene così: il mio compito è aiutare la persona a stare meglio, non convincerla a operarsi.
Quando invece stanno solo rimandando
Il segnale che mi fa alzare le antenne è sempre lo stesso, e lo riconosco da come il paziente racconta la storia. La prima infiltrazione era durata otto mesi. La seconda cinque. La terza sei settimane. L’ultima “non ha fatto quasi niente”. Questa curva discendente non è sfortuna: è la fotografia di una cartilagine che non c’è più e di una sinovia che non ha più nulla su cui agire.
A quel punto continuare a infiltrare non è una terapia, è un rinvio. E il rinvio ha un costo che il paziente spesso non vede perché è lento: si cammina meno, si zoppica, il ginocchio si irrigidisce in una posizione leggermente piegata, i muscoli della coscia si assottigliano, e a volte compare il dolore all’anca o alla schiena dell’altro lato per compensazione. Tutto questo può rendere l’intervento, quando poi arriva, più laborioso e il recupero più lento: chi arriva all’intervento con una funzione peggiore tende ad avere una funzione peggiore anche dopo.
Lo dico con una certa convinzione anche perché la tecnica che uso, l’allineamento cinematico, si basa proprio sul rispetto dell’anatomia originale del ginocchio e dei suoi legamenti. Un ginocchio che arriva in sala operatoria ancora “leggibile”, con i legamenti in buone condizioni e senza grandi contratture, è un ginocchio in cui ricostruire l’articolazione com’era prima dell’artrosi viene più naturale. Un ginocchio trascurato per anni si opera ugualmente, ma si parte da una situazione meno favorevole.
La regola dei tre mesi: perché sospendo il cortisone prima dell’intervento
Qui arrivo al punto che considero più importante di tutto l’articolo, perché è quello che i pazienti conoscono meno.
Un’infiltrazione di cortisone fatta nelle settimane immediatamente precedenti a una protesi aumenta il rischio di infezione dell’impianto. Diversi studi su grandi numeri di pazienti lo hanno mostrato, anche se non tutti concordano: chi riceve cortisone nell’articolazione nei tre mesi prima dell’intervento ha una probabilità più alta di sviluppare un’infezione periprotesica rispetto a chi non lo fa. L’infezione della protesi è la complicanza che temo di più, perché spesso richiede un secondo intervento, e a volte più di uno.
Per questo nella mia pratica la regola è semplice: nessuna infiltrazione di cortisone nei tre mesi che precedono l’intervento. Se un paziente arriva da me con la data già fissata e mi racconta di aver fatto una puntura di cortisone il mese prima, magari dal medico di base per “arrivare all’intervento più tranquillo”, rimando l’intervento. Non è una punizione, è prudenza. Preferisco un paziente che aspetta sei settimane in più con un po’ di dolore piuttosto che uno che rischia un’infezione.
Per l’acido ialuronico si pensava che il rischio fosse minore, ma uno studio su quasi 60.000 pazienti ha trovato un aumento del rischio di infezione anche con l’acido ialuronico fatto nei tre mesi prima dell’intervento, e nessun aumento oltre i tre mesi. Per questo la regola dei tre mesi vale per entrambe le infiltrazioni.
Cosa fare del dolore nell’attesa
La domanda che segue naturalmente è: “E allora nei tre mesi prima come faccio?”. È una domanda giusta, e la risposta non è “sopporti”.
Ci sono gli antidolorifici per bocca, con qualche accortezza sugli antinfiammatori nelle persone con problemi di stomaco o di reni. C’è il ghiaccio, che sembra banale ma funziona. C’è la fisioterapia mirata, non per guarire il ginocchio ma per tenerlo mobile e mantenere forte il quadricipite: è uno degli investimenti migliori che si possano fare prima di una protesi, perché quel muscolo sarà il motore del recupero. E c’è l’organizzazione pratica dell’attesa: ridurre le scale, usare un bastone senza vergogna, dosare le attività.
Se il dolore in quei mesi è davvero ingestibile nonostante tutto, ne parliamo e valutiamo insieme, ma quasi sempre si arriva in sala operatoria senza bisogno di altre infiltrazioni.
Cosa chiedere a chi vi propone un’altra infiltrazione
Se siete in quella fase in cui non sapete se fare un altro ciclo o pensare all’intervento, vi suggerisco tre domande da fare a chi vi sta curando. Quanto è durata l’effetto dell’ultima infiltrazione rispetto alla prima? Cosa mostrano le radiografie in piedi, sotto carico, non solo la risonanza? E se decidessi di operarmi, questa infiltrazione mi costringerebbe ad aspettare?
Se le risposte sono “sempre meno”, “osso contro osso” e “sì, tre mesi”, allora forse la strada è già chiara e quell’infiltrazione serve più a rimandare la decisione che a curare il ginocchio.
Non ho fretta di operare nessuno, e lo dico a ogni prima visita. Ma preferisco che la scelta la faccia il paziente con tutte le informazioni in mano, non che la faccia il tempo al posto suo. Se volete capire a che punto è il vostro ginocchio e se le infiltrazioni hanno ancora senso nel vostro caso, potete prenotare una visita nelle mie sedi in Toscana, Lazio, Lombardia, Trentino e Campania: Arezzo, Valdarno (Castelnuovo dei Sabbioni e Figline Incisa), Firenze (Croce Rossa Torrigiani), Pistoia, Pescia, Pinzolo, Mantova, Roma (Vigne Nuove), Palestrina e Salerno (Radices). Portate le radiografie in carico, e se le avete, le date delle infiltrazioni fatte: da lì partiamo.
Leggi anche: Quando fare la protesi di ginocchio: guida alla valutazione · Medicina rigenerativa del ginocchio: cosa può fare e cosa no
Fonti scientifiche
- Jüni P, Hari R, Rutjes AW, et al. Intra-articular corticosteroid for knee osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2015;2015(10):CD005328. PubMed.
- McAlindon TE, LaValley MP, Harvey WF, et al. Effect of Intra-articular Triamcinolone vs Saline on Knee Cartilage Volume and Pain in Patients With Knee Osteoarthritis: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2017;317(19):1967-1975. PubMed.
- Pereira TV, Jüni P, Saadat P, et al. Viscosupplementation for knee osteoarthritis: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2022;378:e069722. PubMed.
- Richardson SS, Schairer WW, Sculco TP, et al. Comparison of Infection Risk with Corticosteroid or Hyaluronic Acid Injection Prior to Total Knee Arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2019;101(2):112-118. PubMed.
- Yang X, Li L, Ren X, et al. Do preoperative intra-articular injections of corticosteroids or hyaluronic acid increase the risk of infection after total knee arthroplasty? A meta-analysis. Bone Joint Res. 2022;11(3):171-179. PubMed.
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Protesi di ginocchio con il Dr. Cortesi. Come lavoro (allineamento cinematico, protesi totale o parziale), chi è il candidato e come prenotare: Protesi di ginocchio con allineamento cinematico.
Dr. Leonardo Cortesi
Chirurgo ortopedico · specialista in protesica di ginocchio e anca
★★★★★ 5,0 · 380 recensioni su MioDottore
Ortopedico specializzato nella protesi di ginocchio con tecnica ad allineamento cinematico e nella protesi d’anca con via d’accesso anteriore mininvasiva. Riceve a Firenze, Pistoia, Pescia, Arezzo, Valdarno, Mantova, Pinzolo, Roma, Palestrina e Salerno.