Per anni abbiamo misurato il successo di una protesi di ginocchio nel modo sbagliato. Chiedevamo al paziente se aveva dolore, se riusciva a salire le scale, quanti gradi flettesse: domande utili, ma che misurano l’assenza di un problema, non la presenza di una cosa migliore. La domanda che conta davvero, e che ho imparato a fare in ambulatorio, è un’altra: “Quante volte, durante la giornata, si dimentica di avere una protesi?”. Il Forgotten Joint Score nasce per mettere un numero a questa domanda, ed è anche lo strumento dove l’allineamento cinematico mostra il suo vantaggio più nitido.
Cos’è il Forgotten Joint Score e perché lo trovo più onesto
Il Forgotten Joint Score (FJS) è un questionario che indaga quanto spesso il paziente è consapevole della propria articolazione protesica nelle attività quotidiane: a letto, da seduto, mentre cammina, mentre fa le scale. Un punteggio alto — vicino a 100 — significa un ginocchio che semplicemente si dimentica.
La ragione per cui lo preferisco ad altri strumenti è che ha un cosiddetto effetto soffitto basso. Punteggi come l’Oxford Knee Score o il Knee Society Score tendono a saturarsi: superata una certa soglia, quasi tutti i pazienti ottengono il massimo, e diventa impossibile distinguere un buon risultato da un risultato eccellente. Il FJS, invece, continua a discriminare anche nella fascia alta. È lì, nella differenza tra “un ginocchio che funziona” e “un ginocchio che non senti”, che secondo me si gioca la qualità reale di una protesi — ed è proprio lì che l’allineamento cinematico si distingue.
Perché un ginocchio con allineamento cinematico si fa dimenticare
La spiegazione che do ai pazienti è semplice: il cervello si accorge di ciò che è fuori posto. Un ginocchio protesico posizionato su un asse che non è il suo lavora con tensioni legamentose leggermente diverse da quelle che il sistema nervoso si aspetta. Il paziente magari non ha dolore, ma percepisce qualcosa di sottilmente “estraneo” — una rigidità, un movimento che non scorre come prima.
L’allineamento cinematico parte dal presupposto opposto. Ricostruendo la rima articolare e l’orientamento dei componenti secondo l’anatomia nativa, restituisce al ginocchio una cinematica — cioè un modo di muoversi e di ruotare durante la flessione — più vicina a quella originale. I legamenti lavorano nella loro tensione fisiologica, la rotula scorre nella sua traiettoria naturale, e la propriocezione, cioè la percezione che il cervello ha della posizione dell’articolazione, viene disturbata meno. Il risultato, sul piano dell’esperienza, è un ginocchio che il paziente smette di “monitorare”. Da qui i punteggi FJS più alti.
Non è una spiegazione che mi sono inventato: è il razionale biomeccanico che sostiene la tecnica fin dalle prime descrizioni, e che oggi i dati funzionali tendono a confermare.
Le evidenze: il valore del confronto sullo stesso paziente
Le meta-analisi degli studi randomizzati assegnano all’allineamento cinematico un miglioramento da piccolo a moderato nel Forgotten Joint Score rispetto al meccanico. “Piccolo o moderato” è la formulazione onesta, e la riporto così com’è: non parliamo di un abisso, ma di una differenza che si ripresenta con costanza tra studi diversi.
Il lavoro che però trovo più convincente è un trial randomizzato condotto su pazienti sottoposti a protesi bilaterale in un’unica seduta: a ciascun paziente è stato operato un ginocchio con allineamento cinematico e l’altro con allineamento meccanico. È il confronto più pulito che si possa immaginare, perché lo stesso paziente fa da controllo a sé stesso — stessa età, stessa motivazione, stessa soglia del dolore, stessa riabilitazione. A due anni il Forgotten Joint Score era significativamente migliore sul lato cinematico, insieme a una flessione massima maggiore e a un recupero più rapido. E quando si chiedeva ai pazienti quale dei due ginocchia preferissero, la maggioranza indicava quello cinematico.
Questo dato mi colpisce più di qualunque media di popolazione, perché toglie di mezzo l’obiezione più seria a tutti gli studi sui PROM: che le differenze dipendano dal tipo di paziente. Qui il paziente è lo stesso, e il ginocchio che si “dimentica” di più è quello cinematico.
L’onestà di dire cosa non sappiamo
Devo aggiungere la parte scomoda, perché un articolo che non la include è propaganda, non medicina. Non tutti gli studi concordano: alcuni trial randomizzati di buona qualità non hanno trovato differenze significative nei punteggi a uno o due anni, e c’è chi sostiene, con argomenti legittimi, che il vantaggio del cinematico sui PROM sia reale ma modesto e non sempre clinicamente percepibile.
La mia posizione, dopo aver letto questi lavori e dopo gli anni in sala operatoria, è che la verità stia nella selezione del paziente più che nella tecnica in astratto. Il beneficio sul Forgotten Joint Score è più evidente in chi ha un’anatomia che si discosta dalla norma, perché è in quei pazienti che l’allineamento meccanico introduce le distorsioni maggiori. In un ginocchio quasi neutro le due tecniche convergono. Ma poiché la maggior parte dei pazienti artrosici che opero non ha affatto un ginocchio neutro, nella pratica quotidiana il vantaggio del cinematico lo vedo, e lo vedo soprattutto in questo: nel numero di pazienti che, al controllo, mi dicono di essersi dimenticati di avere una protesi.
Domande frequenti (FAQ)
Cos’è esattamente il Forgotten Joint Score?
È un questionario validato che misura quanto spesso il paziente è consapevole della protesi nelle attività quotidiane. Più alto è il punteggio (fino a 100), meno il paziente “sente” l’articolazione artificiale.
Un Forgotten Joint Score alto significa semplicemente assenza di dolore?
No: misura qualcosa di più sottile della sola assenza di dolore. Un ginocchio può non far male ed essere comunque percepito come rigido o “estraneo”. Il FJS coglie proprio questa differenza di naturalezza.
Tutti i pazienti operati con allineamento cinematico dimenticano la protesi?
No, e sarebbe scorretto prometterlo. Il vantaggio è più marcato nei ginocchia con anatomia lontana dalla norma; in un ginocchio quasi neutro le differenze tra le tecniche si riducono.
Riferimenti scientifici
- Kinematic Alignment Technique Outperforms Mechanical Alignment in Simultaneous Bilateral Total Knee Arthroplasty: A Randomized Controlled Trial. J Arthroplasty. 2024. PMID 38537837 → PubMed
- Calliess T, Bauer K, Stukenborg-Colsman C, Windhagen H, Budde S, Ettinger M. PSI kinematic versus non-PSI mechanical alignment in total knee arthroplasty: a prospective, randomized study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2017;25(6):1743–1748. → PubMed
- Dossett HG, Estrada NA, Swartz GJ, LeFevre GW, Kwasman BG. A randomised controlled trial of kinematically and mechanically aligned total knee replacements: two-year clinical results. Bone Joint J. 2014;96-B(7):907–913. → PubMed
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Leggi anche: Perché con l’allineamento cinematico il recupero è più rapido | Allineamento cinematico: cos’è e perché cambia tutto
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Dr. Leonardo Cortesi
Chirurgo ortopedico · specialista in protesica di ginocchio e anca
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Ortopedico specializzato nella protesi di ginocchio con tecnica ad allineamento cinematico e nella protesi d’anca con via d’accesso anteriore mininvasiva. Riceve a Firenze, Pistoia, Arezzo, Valdarno, Mantova, Pinzolo, Roma e Salerno.
