La domanda che mi sento fare più spesso a una settimana dall’intervento non riguarda il dolore né la cicatrice. Riguarda la fisioterapia: “Dottore, quante sedute devo fare? E per quanto tempo?”. Dietro la richiesta c’è quasi sempre un’aspettativa precisa — l’idea che il numero di sedute sia direttamente proporzionale al risultato, che chi ne fa quaranta recuperi meglio di chi ne fa dieci. È un’idea diffusa, anche tra i colleghi, e i dati la smentiscono in modo abbastanza netto. Vale la pena spiegare perché, perché la riabilitazione dopo la protesi di ginocchio è uno degli ambiti in cui la convinzione clinica e l’evidenza divergono più spesso, e perché la tecnica chirurgica — nel mio caso l’allineamento cinematico — cambia il punto di partenza più di quanto si pensi.

Il numero di sedute conta meno di quanto crediamo

Quando si confronta la fisioterapia ambulatoriale supervisionata con un programma di esercizi domiciliari ben strutturato, la differenza di risultato a distanza di mesi è sorprendentemente piccola. La revisione sistematica con metanalisi pubblicata su Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy nel 2016 non ha trovato differenze clinicamente rilevanti in funzione e articolarità tra i due approcci dopo protesi totale primaria di ginocchio. Lo studio CORKA, un trial randomizzato britannico dedicato proprio ai pazienti a rischio di recupero difficile, è arrivato a una conclusione analoga: la riabilitazione domiciliare strutturata non si è dimostrata inferiore al percorso ambulatoriale, nemmeno nei pazienti teoricamente più fragili.

Questo non significa che la fisioterapia non serva. Significa che ciò che funziona è l’esercizio fatto bene e con costanza, non il setting in cui viene fatto né il numero assoluto di accessi. Un paziente che esegue ogni giorno a casa il programma corretto ottiene quanto e talvolta più di chi va tre volte a settimana in palestra ma poi non muove il ginocchio negli altri quattro giorni. È un punto che ripeto sempre, perché libera il paziente da un’ansia inutile — quella del “non sto facendo abbastanza sedute” — e lo riporta su ciò che conta davvero: il lavoro quotidiano sull’articolarità e sul controllo muscolare.

Quante sedute, allora, e per quanto tempo

Detto che il numero non è il fattore decisivo, una risposta operativa ai pazienti la devo dare, e nella mia pratica si articola così. Nelle prime due-tre settimane il lavoro è prevalentemente domiciliare e autonomo, con un’impostazione data prima della dimissione: estensione completa, recupero progressivo della flessione, contrazioni del quadricipite, carico assistito. In questa fase un fisioterapista che passi due o tre volte a controllare e correggere è prezioso, ma il grosso del lavoro lo fa il paziente da solo, più volte al giorno, in sessioni brevi.

Dalla terza-quarta settimana, per chi ne ha bisogno, ha senso un ciclo ambulatoriale: in genere da otto a dodici sedute distribuite su quattro-sei settimane, concentrate sul recupero della flessione completa, sul cammino senza compensi e sul rinforzo. La letteratura descrive programmi supervisionati che si estendono fino a dieci-venti settimane, ma nella mia esperienza la maggior parte dei pazienti non ne ha bisogno per così a lungo: superata la fase in cui il ginocchio è “rigido e arrabbiato”, il lavoro diventa qualcosa che si può portare avanti in autonomia o in palestra. Riservo i cicli lunghi a chi parte da una rigidità preoperatoria importante, a chi ha avuto difficoltà a recuperare la flessione, o a chi ha bisogno di supervisione per ragioni di sicurezza nel cammino.

Quello che cerco di evitare è l’opposto estremo, che vedo ancora: il paziente mandato a fare fisioterapia “finché serve”, senza obiettivi definiti, che a sei mesi è ancora in palestra tre volte a settimana senza una ragione funzionale. La fisioterapia dopo la protesi di ginocchio deve avere un termine, e il termine arriva quando gli obiettivi — estensione piena, flessione adeguata, cammino sicuro, autonomia nelle scale — sono raggiunti.

Cosa fare davvero: gli obiettivi, non gli esercizi

Se devo indicare una sola priorità, è l’estensione completa. Un ginocchio che non estende del tutto è un ginocchio che zoppica, che affatica il quadricipite e che dà dolore anteriore. La recupero dell’estensione va perseguito da subito ed è in larga parte una questione di postura passiva e di non lasciare il ginocchio flesso sotto un cuscino — un errore banale che costa settimane.

La flessione viene dopo, e qui i pazienti si fanno prendere dall’ansia del numero di gradi. È vero che servono progressi nelle prime settimane, ma è anche vero che la flessione continua a migliorare per mesi, e che il valore raggiunto a tre settimane non predice quello finale. Il terzo pilastro è il controllo del quadricipite, la cui inibizione nelle prime settimane è la vera causa della sensazione di “gamba che non risponde”. Il cammino con uno schema corretto — senza la zoppa antalgica che tende a cronicizzarsi — viene di conseguenza.

Non amo i protocolli rigidi uguali per tutti. La riabilitazione che funziona è quella adattata al singolo: a quanto recuperava il ginocchio prima dell’intervento, a quanto è gonfio, a quanto fa male. Per questo diffido dei programmi standardizzati venduti come la chiave del risultato: il risultato si costruisce sull’obiettivo del paziente, non su una tabella.

Dove entra l’allineamento cinematico

Qui arrivo al punto che mi sta più a cuore. L’allineamento cinematico unrestricted — quello che pratico con strumentario dedicato e verifica al calibro — parte da un presupposto diverso rispetto all’allineamento meccanico: ripristinare l’anatomia articolare originaria del paziente invece di forzarla in un asse neutro standard. La conseguenza pratica è che i legamenti vengono rispettati nella loro tensione nativa, senza i rilasci legamentosi che la tecnica meccanica spesso impone per “far entrare” il ginocchio nell’asse prefissato.

Questo cambia il punto di partenza della riabilitazione. Un ginocchio che esce dalla sala con i suoi legamenti bilanciati sulla tensione fisiologica, e con meno trauma sui tessuti molli, tende a essere meno gonfio, meno doloroso e più pronto a muoversi nelle prime settimane. Diversi studi randomizzati che confrontano allineamento cinematico e meccanico hanno mostrato un recupero funzionale precoce a favore della cinematica, e nella mia esperienza questo si traduce in pazienti che raggiungono prima l’estensione completa e una flessione utile. Il lavoro di Dossett e quello di Howell sull’allineamento cinematico vanno in questa direzione, così come i dati sul Forgotten Joint Score che descrivono un ginocchio percepito come più naturale.

Attenzione: non sto dicendo che con l’allineamento cinematico la fisioterapia non serva. Sto dicendo che si parte da una condizione meccanica più favorevole, e che questo permette spesso una riabilitazione meno aggressiva e meno prolungata. È un vantaggio reale, ma va misurato sul singolo paziente — chi parte da una rigidità severa avrà comunque bisogno di lavoro, indipendentemente dalla tecnica con cui è stato operato. Lo dico perché trovo poco credibili le promesse di recuperi miracolosi: la biomeccanica aiuta, non sostituisce l’impegno del paziente.

La posizione che porto in ambulatorio

Quando un paziente mi chiede quante sedute fare, la risposta onesta è: quelle che servono a raggiungere gli obiettivi, probabilmente tra otto e dodici per la maggior parte delle persone, fatte nel periodo giusto e accompagnate da un lavoro domiciliare quotidiano che vale almeno quanto le sedute supervisionate. Il numero in sé non è una medaglia. Conta molto di più che il ginocchio recuperi l’estensione completa nelle prime settimane, che il quadricipite torni a rispondere, e che il paziente non resti intrappolato in cicli infiniti senza un obiettivo.

E conta il punto di partenza, che si decide in sala operatoria. Un ginocchio operato rispettando la sua anatomia chiede alla fisioterapia di accompagnare un recupero, non di forzarlo. È una delle ragioni per cui ho scelto l’allineamento cinematico, e una di quelle che racconto ai pazienti quando affrontiamo insieme il percorso che li aspetta dopo l’intervento.

Leggi anche: “Perché con l’allineamento cinematico il recupero è più rapido: il meccanismo e i dati” e “I primi 15 giorni dopo la protesi di ginocchio: cosa aspettarsi giorno per giorno”.

Fonti

1. Barker KL, et al. Community-based Rehabilitation after Knee Arthroplasty (CORKA): study protocol for a randomised controlled trial. Trials. 2016;17(1):501. → PubMed
2. Dossett HG, et al. A randomised controlled trial of kinematically and mechanically aligned total knee replacements: two-year results. Bone Joint J. 2014;96-B(7):907–913. → PubMed
3. Howell SM, et al. Accurate alignment and high function after kinematically aligned TKA. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2013;21(10):2271–2280. → PubMed

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