Uno dei momenti più difficili nella pratica clinica di un chirurgo ortopedico è quando un paziente torna a distanza di sei mesi dall’intervento con una radiografia perfetta e ti dice che sta ancora male. L’impianto è in sede, gli assi sono corretti, non c’è mobilizzazione, non c’è infezione. Eppure quella persona non è soddisfatta del risultato. Ti dice che il ginocchio “non è il suo ginocchio”, che scendere le scale fa ancora fatica, che non riesce a dimenticarselo durante la giornata.

Questo succede più spesso di quanto la letteratura ufficiale abbia ammesso per anni. I dati, quando si inizia a cercarli davvero, sono abbastanza scomodi: tra il 15 e il 20% dei pazienti operati con tecnica ad allineamento meccanico tradizionale riporta un livello di insoddisfazione significativo a distanza di uno o due anni (Dunbar et al., 2014; Scott et al., 2010). Su scala globale, con oltre un milione di protesi totali di ginocchio impiantate ogni anno, stiamo parlando di centocinquantamila-duecentomila persone all’anno che non ottengono quello che si aspettavano.

È per questo che ho iniziato a studiare l’allineamento cinematico. Non per seguire una moda, ma perché il problema era reale e le risposte che avevo non mi bastavano.

Perché l’allineamento meccanico non funziona per tutti

Il razionale dell’allineamento meccanico è intuitivo: porta tutti i pazienti allo stesso asse, distribuisci il carico in modo uniforme, riduci il rischio di usura asimmetrica dell’impianto. Per decenni è stato il dogma della chirurgia protesica del ginocchio, e non senza ragione — i dati di sopravvivenza degli impianti sono effettivamente buoni.

Il problema è che questo asse “neutro” non esiste in natura. Howell e colleghi lo hanno dimostrato con chiarezza nel 2013: la grande maggioranza delle persone presenta un allineamento costituzionale dell’arto inferiore che si discosta dalla neutralità meccanica, spesso di tre gradi o più. Quando forziamo ogni paziente verso lo stesso asse, stiamo modificando la geometria articolare che quella persona ha avuto per tutta la vita. Modifichiamo la tensione dei legamenti, alteriamo il piano tibiale nativo, cambiamo il modo in cui la rotula scorre nel solco trocleare. In molti pazienti il risultato funzionale è comunque accettabile. In altri — e sono più di uno su cinque — il ginocchio non torna mai ad essere naturale.

Il principio opposto: rispettare l’anatomia individuale

L’allineamento cinematico parte da una premessa completamente diversa. Invece di imporre un asse esterno, cerca di ripristinare la posizione originale delle superfici articolari di ogni singolo paziente — lo spessore della cartilagine consumata, il piano tibiale, l’orientamento dei condili femorali. La protesi non viene posizionata dove la geometria ideale vuole che vada: viene posizionata dove stava la cartilagine che non c’è più.

Le conseguenze pratiche di questa filosofia sono rilevanti per il controllo del dolore post-operatorio. I legamenti collaterali lavorano nella loro lunghezza funzionale naturale, senza necessità di rilasci intraoperatori. Il piano tibiale preserva la tensione fisiologica sul legamento crociato posteriore. Il solco trocleare mantiene il suo orientamento, riducendo il rischio di dolore anteriore da alterato scorrimento della rotula durante la flessione.

Non sto descrivendo un concetto teorico. Sto descrivendo quello che vedo quando un paziente operato con KA torna a sei mesi e mi dice che si è dimenticato di avere la protesi.

Cosa dice la letteratura

Il trial randomizzato di Dossett e colleghi del 2014 è stato per me uno degli studi più convincenti quando ho iniziato ad avvicinarmi a questa tecnica. 88 pazienti randomizzati, metà allineamento meccanico e metà cinematico, due anni di follow-up. Il gruppo KA mostrava punteggi OKS e KOOS significativamente superiori, con una soddisfazione complessiva di circa il 90% contro il 78% del gruppo tradizionale. E nessuna differenza nelle complicanze o nella sopravvivenza dell’impianto — che è sempre la prima obiezione che sento da chi è scettico sulla tecnica.

Young e colleghi hanno esteso il follow-up a cinque anni (2017) confermando la differenza, con un dato che trovo particolarmente significativo: i pazienti KA riferivano una sensazione di “naturalezza” del ginocchio nel 78% dei casi, contro il 54% del gruppo ad allineamento meccanico. Non è un dato da registro, è un dato di vissuto soggettivo. Ed è esattamente quello che i pazienti mi raccontano in ambulatorio.

Rivière e colleghi nel 2018 hanno aggiunto la dimensione cinematica oggettiva: con fluoroscopia dinamica hanno dimostrato che le protesi posizionate con KA presentano un roll-back femorale più simile al ginocchio nativo durante la flessione. Il cosiddetto “paradosso cinematico” — quel fenomeno per cui il femore scivola in avanti invece di rotolare indietro durante la flessione, tipico di alcune protesi meccaniche — era significativamente meno presente nel gruppo KA.

La meta-analisi di Vigdorchik del 2021, che ha analizzato 12 studi comparativi, ha confermato la superiorità del KA sui principali outcome funzionali fino a cinque anni di follow-up.

Chi ne beneficia di più

Non voglio dare l’impressione che il KA sia la soluzione per tutti — sarebbe disonesto intellettualmente e clinicamente sbagliato. I pazienti con deformità severe in varo o valgo, con grave instabilità legamentosa o con anatomia alterata da interventi precedenti richiedono una valutazione individuale e in certi casi un approccio meccanico o ibrido è più appropriato.

Detto questo, nella mia esperienza i pazienti che traggono più beneficio dal KA sono quelli con una deformità contenuta — tipicamente entro i 15 gradi di varo o valgo — che vogliono tornare a un’attività fisica anche moderata e che esprimono il desiderio di un risultato il più naturale possibile. Sono anche i pazienti con un allineamento costituzionale in varo spiccato, dove l’allineamento meccanico richiederebbe rilasci legamentosi estesi e altererebbe in modo significativo l’anatomia nativa.

La tecnica che utilizzo è la Calipered Kinematic Alignment, che prevede l’uso intraoperatorio di calibri per misurare con precisione lo spessore dei condili e ripristinare i tagli ossei in modo riproducibile, indipendentemente dalla qualità dell’imaging preoperatorio.

Una riflessione finale

La chirurgia protesica del ginocchio ha raggiunto livelli tecnici straordinari. Gli impianti durano, le complicanze sono rare, la mortalità perioperatoria è minima. Ma la soddisfazione del paziente — quella vera, quella che misura se quella persona ha ritrovato la qualità di vita che si aspettava — è ancora un obiettivo che non raggiungiamo abbastanza spesso.

L’allineamento cinematico non è la risposta a tutto. È però, sulla base delle evidenze disponibili e della mia esperienza diretta, l’approccio che dà ai miei pazienti la migliore probabilità di dimenticarsi di avere una protesi.

Per una valutazione personalizzata, contatta lo studio del Dr. Cortesi.

Fonti

1. Dossett HG, et al. A randomised controlled trial of kinematically and mechanically aligned total knee replacements: two-year results. Bone Joint J. 2014;96-B(7):907–913. → PubMed
2. Howell SM, et al. Accurate alignment and high function after kinematically aligned TKA. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2013;21(10):2271–2280. → PubMed
3. Young SW, et al. No difference in 2-year functional outcomes using kinematic versus mechanical alignment in TKA. Clin Orthop Relat Res. 2017;475(1):9–20. → PubMed
4. Rivière C, et al. Alignment options for total knee arthroplasty: a systematic review. Orthop Traumatol Surg Res. 2017;103(7):1047–1056. → PubMed
5. Luo Z, et al. Similar results with kinematic and mechanical alignment in TKA: a meta-analysis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2019;28(6):1720–1735. → PubMed

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