C’è un’idea diffusa, anche tra i colleghi, secondo cui allineamento cinematico e conservazione del crociato posteriore vadano necessariamente a braccetto. Chi rispetta l’anatomia nativa del ginocchio — si dice — deve anche conservare tutti i legamenti nativi, compreso quel crociato posteriore che governa il movimento profondo dell’articolazione. È un’associazione che nasce dalle origini storiche della tecnica, ma che nella mia pratica non seguo. Nell’allineamento cinematico spesso il crociato posteriore lo sacrifico, e mi affido a un impianto congruente che si fa carico della stabilità. Vale la pena spiegare perché, perché è una scelta che a prima vista sembra contraddittoria e invece, quando la si guarda da vicino, è tutt’altro.
Cosa vuol dire davvero allineamento cinematico
Partiamo da un equivoco che voglio togliere di mezzo subito. L’allineamento cinematico riguarda come oriento e taglio l’osso: ricostruisco la linea articolare originale del paziente, rispetto i suoi assi di rotazione naturali, riproduco l’anatomia che l’artrosi ha consumato invece di forzare il ginocchio in un asse “neutro” uguale per tutti. Questo è il cuore della tecnica, e nella versione che uso — cinematica pura, “unrestricted”, con verifica di ogni taglio al calibro — è ciò che fa la differenza sul risultato.
La sorte del crociato posteriore è una decisione separata. Posso ricostruire perfettamente l’anatomia ossea del ginocchio e, allo stesso tempo, decidere che quel legamento specifico non mi serve per ottenere un ginocchio stabile e naturale. Le due cose non sono in conflitto: la prima riguarda l’osso e gli assi, la seconda riguarda quale strategia scelgo per la stabilità. Confonderle è l’errore da cui nasce l’idea che “vera” cinematica significhi per forza conservare tutto.
Il problema pratico del crociato posteriore
Sulla carta il crociato posteriore è una struttura preziosa: è il legamento che guida l’arretramento del femore durante la flessione, quel movimento che permette al ginocchio di piegarsi in profondità. In teoria conservarlo significa mantenere questo meccanismo naturale. In pratica, però, in sala operatoria le cose sono più complicate di così.
Nel ginocchio artrosico che opero, il crociato posteriore è spesso tutt’altro che normale. Può essere retratto, degenerato, sbilanciato rispetto al resto dell’articolazione. Quando lo conservo, devo poi bilanciarlo: se resta troppo teso, tende a “spingere” il femore in avanti in modo paradossale durante la flessione — l’esatto contrario del movimento fisiologico che volevo preservare — e a rendere rigido il ginocchio nel piegarsi. Se invece cedo alla tentazione di rilasciarlo per allentare quella tensione, mi ritrovo comunque con un legamento la cui funzione non è più affidabile. In entrambi i casi il risultato è meno prevedibile di quanto la teoria prometta.
È qui che, nella mia esperienza, il gioco spesso non vale la candela. Conservare un legamento per poi doverlo continuamente inseguire nel bilanciamento aggiunge una variabile a un intervento in cui la riproducibilità è tutto. La cinematica pura mi dà già un ginocchio con la giusta linea articolare e i giusti assi; non ho bisogno che un crociato posteriore imperfetto complichi l’equazione.
La stabilità la dà l’impianto congruente
La domanda naturale a questo punto è: se tolgo il legamento che controlla lo scivolamento del femore, chi tiene stabile il ginocchio? La risposta sta nella forma dell’impianto.
Quando sacrifico il crociato posteriore non uso un impianto che lo “sostituisce” con un perno meccanico centrale, come fanno le protesi tradizionali cosiddette postero-stabilizzate. Uso invece un inserto congruente: la superficie di plastica su cui scorre il femore è modellata in modo da accompagnare e trattenere il movimento grazie alla sua stessa forma, un po’ come una pallina che riposa in una conca poco profonda invece che su un piano. È soprattutto il versante interno del ginocchio a fare da perno stabile, mentre l’esterno resta libero di seguire la rotazione naturale. Il risultato è una cinematica guidata dalla geometria dell’impianto e dai legamenti collaterali — che invece conservo e rispetto sempre — senza dipendere da un crociato posteriore su cui non posso contare fino in fondo.
Questa combinazione, cinematica pura nell’osso e stabilità affidata a una superficie congruente, è per me più coerente e più riproducibile della conservazione a tutti i costi. Ottengo un ginocchio che si muove in modo fluido, stabile quando si carica il peso, e senza le sorprese di un legamento bilanciato con difficoltà.
C’è anche un risvolto pratico che i pazienti percepiscono, anche se non lo sanno spiegare in questi termini. Un ginocchio la cui stabilità dipende dalla forma dell’impianto e dai collaterali, e non da un crociato posteriore tirato più o meno bene, tende a comportarsi in modo omogeneo dal primo giorno. Nel percorso di recupero questo si traduce spesso in una flessione che arriva senza troppa fatica e in una sensazione di sicurezza quando si scendono le scale o ci si rialza da seduti — proprio i gesti in cui un crociato posteriore mal bilanciato darebbe più problemi. Non è un dettaglio da poco: buona parte dell’insoddisfazione dopo la protesi non nasce da radiografie sbagliate, ma da ginocchia che tecnicamente funzionano e però non si sentono affidabili nel movimento quotidiano.
Cosa dice la letteratura
Sarei disonesto se sostenessi che i dati impongono la mia scelta: non lo fanno, e il bello di questo dibattito è proprio che le evidenze lasciano spazio. Ma vanno lette con attenzione, perché raccontano qualcosa di utile.
Il confronto generale tra impianti che conservano il crociato posteriore e impianti che vi rinunciano, accumulato in anni di studi e registri protesici, mostra una sostanziale parità di sopravvivenza e di risultati funzionali. Non c’è, insomma, un prezzo da pagare in termini di durata o di soddisfazione quando il legamento viene sacrificato. Anzi, un dato che ricorre è che il sacrificio del crociato posteriore si accompagna spesso a qualche grado di flessione in più — negli studi la differenza arriva intorno ai centoventicinque gradi contro i centosedici della conservazione — un vantaggio piccolo ma non trascurabile per chi tiene alla capacità di piegare bene il ginocchio.
Quando poi si guarda specificamente all’allineamento cinematico, il quadro conferma la mia impostazione. Una revisione sistematica sugli impianti a conformità mediale usati in cinematica ha documentato ottimi guadagni di movimento e di punteggi riferiti dai pazienti, senza segnalazioni di mobilizzazione precoce. E uno studio che ha confrontato direttamente, proprio in cinematica, la conservazione contro il sacrificio del crociato posteriore non ha trovato differenze significative negli esiti clinici, radiografici e funzionali. Tradotto: conservare quel legamento non offre un vantaggio dimostrabile, mentre sacrificarlo con un impianto congruente semplifica l’intervento senza penalizzare il paziente. Per me è più che sufficiente per preferire, nella maggior parte dei casi, la seconda strada.
Non è un dogma al contrario
Come sempre in chirurgia, evito di trasformare una preferenza in una regola cieca. Ci sono ginocchi in cui il crociato posteriore è integro, ben bilanciato e utile, e in cui conservarlo è una scelta sensata; li valuto caso per caso. “Spesso” non vuol dire “sempre”, e il vantaggio di una tecnica come la cinematica calipered è proprio la libertà di adattare la strategia al singolo ginocchio invece di applicare uno schema fisso.
Ma la mia impostazione di fondo resta questa: l’allineamento cinematico vive nel modo in cui ricostruisco l’osso e rispetto gli assi naturali del paziente, non nell’obbligo di conservare ogni legamento a prescindere. Quando il crociato posteriore aiuta, lo tengo. Quando è più un problema che una risorsa — e nel ginocchio artrosico capita spesso — lo sacrifico senza esitare, affidando la stabilità a un impianto disegnato per garantirla. Il ginocchio che ne esce è, nella mia esperienza, più prevedibile, più fluido e più fedele al movimento naturale di quanto sarebbe stato inseguendo la conservazione come principio.
Leggi anche: “Ligament balancing nell’allineamento cinematico: il ruolo del tessuto molle” e “Fenotipi CPAK e allineamento cinematico”.
Approfondimenti correlati
- Allineamento Cinematico nella Protesi di Ginocchio: cos’è, come funziona e perché cambia tutto
- Il ginocchio protesico fa clic e rumori metallici: è normale o devo preoccuparmi?
- Artrofibrosi e rigidità dopo la protesi di ginocchio: incidenza, cause e il ruolo dell’allineamento
- Quanto si piega il ginocchio dopo la protesi? La flessione, grado per grado, e cosa fare se resta rigido
- Protesi monocompartimentale di ginocchio: indicazioni, vantaggi e risultati a lungo termine
Dr. Leonardo Cortesi
Chirurgo ortopedico · specialista in protesica di ginocchio e anca
★★★★★ 5,0 · recensioni su MioDottore
Ortopedico specializzato nella protesi di ginocchio con tecnica ad allineamento cinematico e nella protesi d’anca con via d’accesso anteriore mininvasiva. Riceve a Firenze, Pistoia, Arezzo, Valdarno, Mantova, Pinzolo, Roma e Salerno.
