C’è un tipo di paziente che, a distanza di tre o quattro mesi dall’intervento, mi mette più in difficoltà di quello che ancora ha male. È il paziente il cui ginocchio non fa male in modo drammatico, ma non si piega. Arriva a novanta gradi e lì si ferma, come se dentro ci fosse una cerniera arrugginita. La radiografia è perfetta, la protesi è nella posizione che volevo, eppure quel ginocchio non lavora. È la faccia meno raccontata della chirurgia protesica, e l’artrofibrosi dopo la protesi di ginocchio resta, a mio avviso, una delle complicanze che pesano di più sulla qualità di vita reale, anche quando tutto il resto è andato tecnicamente bene.
Vorrei parlarne senza edulcorare i numeri, perché è un tema su cui circola molta imprecisione. E vorrei spiegare perché la scelta dell’allineamento — nel mio caso l’allineamento cinematico — non è un dettaglio accademico ma incide direttamente sulla probabilità che quel ginocchio, un anno dopo, si pieghi come deve.
Quanto è frequente davvero l’artrofibrosi dopo la protesi di ginocchio
Il primo problema è di definizione. Non esiste una soglia universalmente condivisa: alcuni autori parlano di rigidità quando la flessione resta sotto i 90°, altri quando l’estensione completa non si recupera, altri ancora usano come criterio pratico la necessità di una manipolazione in anestesia. Questa eterogeneità spiega perché in letteratura l’incidenza riportata oscilli in modo così ampio, dall’1-2% fino a oltre il 10% nelle casistiche con criteri più larghi. Se prendiamo come indicatore concreto la manipolazione sotto anestesia — che è ciò che poi cambia la vita del paziente — la maggior parte delle serie su protesi standard si colloca attorno al 2-5% nei primi mesi.
Sono numeri che vanno letti con onestà: non è una complicanza rara. In un ambulatorio protesico che segue centinaia di casi l’anno, il paziente rigido è una presenza costante. E a differenza dell’infezione o della trombosi, che sono eventi acuti e in buona parte prevedibili, la rigidità si costruisce lentamente, spesso mentre pensiamo che tutto stia andando bene.
La distinzione clinica utile è tra due meccanismi diversi che finiscono per assomigliarsi. Da un lato c’è l’artrofibrosi vera, una risposta biologica esagerata: il tessuto cicatriziale prolifera in modo abnorme dentro l’articolazione, con un processo infiammatorio che in alcuni pazienti sembra avere una predisposizione quasi individuale. Dall’altro c’è la rigidità meccanica, dove il tessuto si comporta normalmente ma qualcosa nell’impianto o nel bilanciamento gli impedisce di muoversi: una componente troppo voluminosa, una linea articolare spostata, uno spazio in flessione troppo stretto. La prima la subiamo in parte; la seconda, in larga misura, la costruiamo noi in sala.
I fattori di rischio: quelli del paziente e quelli del chirurgo
Sul versante del paziente, i predittori più solidi sono coerenti tra gli studi. La rigidità preoperatoria è il migliore indicatore di rigidità postoperatoria: un ginocchio che arriva all’intervento già bloccato tende a restare tale, e questo va detto al paziente prima, non dopo. Il diabete, in particolare quello mal controllato, si associa a una biologia del collagene meno favorevole. L’età più giovane, paradossalmente, è un fattore di rischio, probabilmente per una risposta cicatriziale più vivace e per aspettative funzionali più alte. Contano anche gli interventi pregressi sullo stesso ginocchio e alcune componenti psicologiche, come la kinesiofobia, che frenano la riabilitazione nelle settimane decisive.
Ma è sul versante chirurgico che si gioca la parte che possiamo davvero controllare, ed è qui che l’allineamento entra in scena. La tecnica di allineamento meccanico tradizionale impone alla protesi una geometria standardizzata: il femore viene tagliato in valgo fisso di qualche grado, la tibia perpendicolare al suo asse, indipendentemente da come era fatto quel ginocchio prima che si ammalasse. Il risultato è che in molti pazienti — soprattutto quelli con un varo costituzionale, che sono la maggioranza — questa geometria “corretta” non corrisponde all’anatomia originale. Per far stare tutto insieme, il chirurgo deve intervenire sui legamenti, rilasciarli, riequilibrare gli spazi. E ogni release è un tessuto che si infiamma e cicatrizza.
Perché l’allineamento cinematico riduce il rischio di un ginocchio rigido
Qui sta il cuore del ragionamento. L’allineamento cinematico parte da un presupposto diverso: non impone una geometria ideale, ma ricostruisce quella che il paziente aveva prima dell’artrosi. I tagli ossei seguono l’anatomia individuale, gli assi di rotazione naturali del ginocchio vengono rispettati, e le componenti vengono posizionate in modo che i legamenti ritrovino la tensione con cui hanno lavorato per tutta la vita. La conseguenza pratica è che, nella grande maggioranza dei casi, non serve rilasciare nulla. Il ginocchio si bilancia da solo perché è tornato a essere se stesso.
Questa è la ragione biomeccanica per cui mi aspetto — e in ambulatorio vedo — meno rigidità con la tecnica cinematica. Meno tessuto molle traumatizzato in sala significa meno infiammazione nelle settimane successive, e meno infiammazione significa meno cicatrice patologica. Non è una promessa di magia: è la logica conseguenza di un intervento che rispetta l’anatomia invece di combatterla.
I dati della letteratura, pur con tutti i limiti di eterogeneità che ho già ricordato, vanno in questa direzione. Nelle casistiche di allineamento cinematico pubblicate da Howell e collaboratori i tassi di manipolazione riportati sono costantemente bassi, in genere ben sotto il 3%, con recuperi del range articolare rapidi già nelle prime settimane. Le revisioni sistematiche coordinate da Rivière, che hanno confrontato allineamento cinematico e meccanico, segnalano in modo abbastanza consistente un range di movimento pari o superiore con la tecnica cinematica, senza il prezzo in stabilità che qualcuno temeva. Gli studi randomizzati di Dossett e di Young, che restano tra i confronti diretti più citati, non nascono per misurare l’artrofibrosi come esito primario, ma raccontano una storia coerente: pazienti che recuperano prima e con meno dolore, e un ginocchio che si dimentica più facilmente.
Sarei disonesto se non aggiungessi che la qualità di queste evidenze non è ancora quella di una metanalisi definitiva costruita sull’artrofibrosi come endpoint. La rigidità è un esito difficile da studiare proprio perché la definiamo in modi diversi, e servono casistiche ampie con follow-up lungo per chiudere il discorso. Quello che posso dire è che il razionale biomeccanico e i dati disponibili puntano nella stessa direzione, e questo, per me, è già una base solida su cui costruire una scelta chirurgica.
Cosa faccio concretamente per prevenirla
La prevenzione dell’artrofibrosi non comincia in sala operatoria: comincia in ambulatorio. Un ginocchio già molto rigido prima dell’intervento lo dico chiaramente, e quando ha senso lavoro con il fisioterapista già nelle settimane precedenti per guadagnare qualche grado di partenza. In sala, la scelta di lavorare con allineamento cinematico e verifica al calibro — la tecnica calipered che uso sistematicamente — mi permette di controllare i tagli millimetro per millimetro e di non spostare la linea articolare, che è uno degli errori che più frequentemente si traduce in un ginocchio che non si piega. Evito i release non necessari proprio perché, ricostruendo l’anatomia, quasi mai ne ho bisogno.
Nel postoperatorio, la mobilità precoce è tutto. Il ginocchio va mosso da subito, il dolore va controllato in modo aggressivo nei primi giorni proprio perché un paziente che ha male non muove, e un ginocchio che non si muove nelle prime tre-quattro settimane è il candidato ideale alla rigidità. La finestra utile è breve: se a sei settimane la flessione non progredisce, non aspetto passivamente. Rivedo il paziente, intensifico la riabilitazione, e nei rari casi in cui il ginocchio si sta chiudendo davvero, la manipolazione sotto anestesia va fatta presto, entro i primi tre mesi, quando la cicatrice è ancora immatura e cede. Aspettare, in questo scenario, è l’errore peggiore.
La rigidità, insomma, non è un colpo di sfortuna che capita a caso. È in buona parte una complicanza che si previene, e la si previene soprattutto con scelte fatte molto prima che il paziente cominci a lamentarsi. È anche per questo che continuo a considerare l’allineamento cinematico non una moda, ma il modo più razionale di dare a quel ginocchio la migliore probabilità di tornare a muoversi come sapeva fare.
Leggi anche: “Fisioterapia dopo la protesi di ginocchio: quante sedute, per quanto tempo, cosa fare” e “Ligament balancing nell’allineamento cinematico: il ruolo del tessuto molle”.
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Dr. Leonardo Cortesi
Chirurgo ortopedico · specialista in protesica di ginocchio e anca
★★★★★ 5,0 · recensioni su MioDottore
Ortopedico specializzato nella protesi di ginocchio con tecnica ad allineamento cinematico e nella protesi d’anca con via d’accesso anteriore mininvasiva. Riceve a Firenze, Pistoia, Arezzo, Valdarno, Mantova, Pinzolo, Roma e Salerno.
