Di tutte le prescrizioni che consegno alla dimissione, l’anticoagulante dopo la protesi di ginocchio è quella che genera più domande e più fantasia. C’è chi lo sospende dopo dieci giorni perché “ormai cammino bene”, chi si spaventa per un livido sulla pancia e smette, chi lo prende per due mesi invece di uno perché “male non fa”. Nessuna delle tre è una buona idea, e merita una spiegazione più lunga delle due righe sul foglio di dimissione.
A cosa serve davvero
Quando ti opero di protesi al ginocchio succedono insieme tre cose che al tuo sangue non piacciono: la chirurgia sull’osso attiva i meccanismi della coagulazione, le vene della gamba per qualche giorno portano sangue più lentamente perché ti muovi meno, e la parete interna dei vasi nella zona operata è stata sollecitata.
Sono le tre condizioni che i medici chiamano triade di Virchow, e insieme fanno salire il rischio che si formi un coagulo in una vena profonda della gamba: la trombosi venosa profonda. Il problema non è tanto il coagulo in sé, che spesso dà solo gonfiore e dolore al polpaccio, quanto la possibilità che un frammento si stacchi e raggiunga il polmone. L’embolia polmonare è rara, ma è la complicanza che nessun chirurgo ortopedico vuole vedere.
L’anticoagulante non “scioglie il sangue”, come si sente dire: rende temporaneamente più difficile la formazione di nuovi coaguli, nella finestra in cui il rischio è concreto. Passata quella finestra non serve più, e ogni giorno in più è rischio emorragico senza beneficio in cambio.
Per quanto tempo
Nella maggior parte dei casi, dopo una protesi di ginocchio, la profilassi dura tra le due e le cinque settimane. Nella mia pratica lo schema standard è di circa un mese, ma non è un numero che vale per tutti: lo adatto alla persona che ho davanti.
Ci sono situazioni in cui allungo. Un paziente con una trombosi già avuta in passato, con una familiarità importante, con un tumore in corso o in trattamento, con obesità marcata, o che per qualche motivo recupera la mobilità molto più lentamente del previsto, è un paziente che tengo coperto più a lungo. Ci sono situazioni in cui invece accorcio: un paziente giovane, che al terzo giorno cammina già senza stampelle in casa, senza fattori di rischio, può ragionevolmente chiudere prima.
E c’è un caso a parte, che riguarda parecchie persone: chi assumeva già un anticoagulante orale prima dell’intervento, per una fibrillazione atriale o per una protesi valvolare. In quei casi il farmaco viene sospeso e sostituito nel periodo perioperatorio, e poi ripreso secondo uno schema concordato tra me, l’anestesista e il tuo cardiologo. Se sei in questa situazione, la regola più importante è: non decidere da solo. Portami l’elenco esatto dei farmaci alla visita preoperatoria, con i dosaggi.
Un elemento che nella mia esperienza conta più di quanto la gente immagini è quanto ti muovi. Camminare è di per sé un antitrombotico: la contrazione dei muscoli del polpaccio spinge il sangue venoso verso l’alto. Un paziente che si alza il giorno stesso dell’intervento e cammina ogni ora ha un rischio trombotico più basso di uno che resta a letto. È uno dei motivi per cui insisto tanto sulla mobilizzazione precoce — e uno dei vantaggi pratici dell’allineamento cinematico, che tende a lasciare un ginocchio meno dolente nei primi giorni e quindi un paziente più disposto a muoversi.
Iniezione o compressa?
Entrambe funzionano, e la scelta dipende dal caso.
L’eparina a basso peso molecolare si fa con una siringa preriempita, di solito una volta al giorno, nel grasso della pancia. Molti pazienti la temono e poi si accorgono che l’ago è sottilissimo: dopo una dimostrazione si può fare da soli, oppure la fa un familiare o l’infermiere del territorio.
Gli anticoagulanti orali diretti si prendono in compressa e per molti sono più comodi, ma non vanno bene per tutti: se hai una funzione renale ridotta o assumi farmaci che interferiscono, l’iniezione resta la scelta più prudente.
Quello che conta non è quale dei due, ma che il farmaco venga preso alla dose giusta per il periodo giusto.
Effetti collaterali: cosa è normale e cosa no
Il livido nel punto dell’iniezione è normalissimo: cambia lato ogni giorno, non massaggiare dopo, non allarmarti se resta un alone giallastro per una settimana. Anche un sanguinamento un po’ più lungo del solito da un taglietto, le gengive che sanguinano lavando i denti o un ciclo più abbondante sono effetti attesi, e non richiedono di sospendere nulla.
Quello che invece va segnalato subito è un sangue che non si ferma, un sangue rosso vivo nelle urine, feci nere come il catrame o con sangue, un mal di testa violento e improvviso, o un livido che si allarga a vista d’occhio senza che tu abbia sbattuto. In questi casi chiama, non aspettare il controllo.
E le calze elastiche?
Le calze a compressione graduata sono un supporto, non un sostituto del farmaco. Vanno indossate al mattino prima di alzarti, quando la gamba è meno gonfia, e tolte la sera. Non devono lasciare solchi profondi né arrotolarsi dietro il ginocchio: una calza arrotolata stringe in un punto solo e fa più danno che bene. Lo stesso vale per i dispositivi a compressione pneumatica: aiutano, ma non sostituiscono la profilassi farmacologica.
I segnali di trombosi da non ignorare
Distinguere il gonfiore normale del post-operatorio da quello di una trombosi non è banale, perché nelle prime settimane il ginocchio e la gamba sono gonfi comunque. Ci sono però alcune differenze che ti conviene conoscere.
Il gonfiore da intervento è diffuso, migliora con la gamba alta e il ghiaccio e si riduce giorno dopo giorno. Quello sospetto è tipicamente al polpaccio, asimmetrico, con dolore profondo e polpaccio caldo e teso al tatto — e soprattutto peggiora invece di migliorare.
Chiama subito, a qualsiasi ora, se compaiono affanno improvviso, dolore al torace che aumenta respirando o battito accelerato senza motivo: sono i sintomi che ci fanno pensare al polmone e vanno valutati in pronto soccorso.
Per rimettere le proporzioni al loro posto: con una profilassi condotta bene e una mobilizzazione precoce questi eventi sono rari. La stragrande maggioranza dei miei pazienti fa il suo mese di anticoagulante, si lamenta un po’ della puntura o della compressa, e non ci pensa mai più.
Se hai dubbi, chiedimelo prima
L’errore più comune che vedo non è prendere il farmaco sbagliato: è sospenderlo da soli perché ci si sente bene. E il momento in cui ti senti bene, tra la seconda e la terza settimana, è ancora dentro la finestra di rischio. Se hai un intervento programmato, o se sei già operato e hai dubbi sulla tua terapia, possiamo parlarne in visita: ricevo a Firenze (MC Clinic e Croce Rossa Torrigiani), Pistoia, in Valdarno (Castelnuovo dei Sabbioni e Figline Incisa), a Mantova, Pinzolo, Roma (Palestrina e Vigne Nuove) e Salerno. Porta con te l’elenco completo dei farmaci che assumi: è da lì che parte qualsiasi ragionamento sensato sulla profilassi.
Leggi anche: Gonfiore, dolore e rigidità dopo la protesi di ginocchio e Come prepararsi all’intervento di protesi di ginocchio.
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Dr. Leonardo Cortesi
Chirurgo ortopedico · specialista in protesica di ginocchio e anca
★★★★★ 5,0 · recensioni su MioDottore
Ortopedico specializzato nella protesi di ginocchio con tecnica ad allineamento cinematico e nella protesi d’anca con via d’accesso anteriore mininvasiva. Riceve a Firenze, Pistoia, Arezzo, Valdarno, Mantova, Pinzolo, Roma e Salerno.