Quando un collega mi chiede se, dovendo scegliere oggi tra allineamento cinematico calipered o robotica, io sia rimasto al calibro per pigrizia tecnologica, gli rispondo raccontando da dove viene questa tecnica. Perché la storia dell’allineamento cinematico spiega meglio di qualsiasi argomento teorico perché, dopo aver attraversato tre generazioni di strumenti, io sia approdato proprio al più semplice di tutti. Non è nostalgia. È il risultato di aver visto cosa ciascuna tecnologia prometteva e cosa manteneva davvero.

Le origini: una tecnica nata dalle guide patient-specific

L’allineamento cinematico nasce nel 2006, e nasce per necessità tecnologica. Howell, che ne è il padre, non aveva strumenti dedicati: per riprodurre l’anatomia individuale del ginocchio si affidava a maschere di taglio personalizzate, costruite sulla risonanza magnetica del singolo paziente. Erano i cosiddetti impianti patient-specific. Il computer ricostruiva l’anatomia, pianificava virtualmente le resezioni, e una guida su misura veniva fabbricata e spedita per ogni intervento.

Fu un successo immediato. Tra il 2006 e il 2009, negli Stati Uniti, si eseguirono oltre diciassettemila protesi con questo sistema. Per qualche anno sembrò che il futuro della chirurgia cinematica passasse obbligatoriamente da una guida costruita altrove sulle immagini del paziente. E in effetti, all’epoca, era l’unico modo pratico di tradurre la filosofia cinematica — rispetta l’anatomia nativa — in tagli ossei concreti.

Perché le guide su misura mi hanno deluso

Poi sono arrivati i problemi, e vale la pena guardarli in faccia. Il primo fu regolatorio: nel 2009 le guide patient-specific per la protesi totale incontrarono ostacoli con la FDA e quel sistema uscì di fatto dal mercato. Ma il problema che ha contato di più, per chi opera, è emerso dai dati clinici.

Studiate in modo rigoroso — soprattutto nel contesto dell’allineamento meccanico, dove erano più diffuse — le guide su misura non hanno mostrato il guadagno di accuratezza che ci si attendeva. In diverse casistiche il numero di impianti finiti fuori dal bersaglio pianificato era paragonabile, talvolta superiore, a quello della strumentazione convenzionale, e alcuni trial hanno evidenziato un effetto non banale sulla rotazione della componente femorale. Il motivo è strutturale: una guida patient-specific è accurata quanto la catena che la produce — qualità della risonanza, algoritmo di segmentazione, interpretazione della cartilagine, fabbricazione, appoggio reale sull’osso. Ogni anello aggiunge un possibile errore, e quell’errore lo scopri quando ormai stai tagliando. La promessa era di togliere variabilità al gesto; in pratica, la variabilità si era solo spostata a monte, in un processo che il chirurgo non controlla.

La stagione della navigazione e della robotica

La generazione successiva ha cercato di risolvere il problema dell’esecuzione affidandosi alla tecnologia in sala: prima la navigazione, poi la robotica. Qui il discorso è più sfumato e voglio essere equilibrato, perché la robotica è uno strumento serio che dà risultati reali. Permette di pianificare in tre dimensioni, di eseguire i tagli con grande precisione e di registrare la stabilità del ginocchio durante l’intervento. Per molti chirurghi è stata la porta d’ingresso all’allineamento cinematico, e in anatomie complesse offre un controllo notevole.

Detto questo — e lo dico sapendo di andare controcorrente — la robotica porta con sé due rischi che non sottovaluto. Il primo è di sistema: costa, allunga i tempi di sala, richiede infrastruttura. Il secondo è più sottile e più importante. Quando hai uno schermo che ti mostra un bersaglio pianificato, c’è la tentazione di inseguire quel bersaglio invece del ginocchio che hai realmente davanti. La precisione del robot è la precisione nel raggiungere un piano; ma quel piano resta una pianificazione, e la pianificazione può sbagliare quanto sbagliava la guida patient-specific, per le stesse ragioni a monte. Il robot esegue benissimo anche un piano imperfetto.

Perché oggi scelgo il calibro

È a questo punto della storia che si capisce perché, dovendo decidere tra allineamento cinematico calipered o robotica, io sia tornato — anzi, sia approdato — al calibro. Lo stesso Howell, che aveva iniziato con le guide su misura, ha evoluto la sua tecnica verso la KA calipered, verificata manualmente. E la trovo la sintesi più matura di tutto questo percorso.

Nella tecnica calipered misuro con un calibro lo spessore reale dell’osso che resèco, lo confronto con lo spessore della componente protesica e tengo conto della cartilagine usurata. Se sto ripristinando correttamente l’anatomia del paziente, i numeri tornano; se non tornano, me ne accorgo in quel momento, sull’osso vero, e correggo prima di procedere. Non dipendo da una risonanza di settimane prima, non inseguo un bersaglio su uno schermo: il controllo è immediato, fisico, e resta nelle mie mani.

La letteratura recente conforta questa scelta più di quanto mi aspettassi. I lavori sull’accuratezza e la precisione delle resezioni femorali nella KA calipered verificata con calibro mostrano risultati molto solidi, e — dato che trovo decisivo — la curva di apprendimento di un chirurgo che adotta la KA manuale risulta breve, con un’accuratezza paragonabile a quella di operatori già esperti. In altre parole: per riprodurre l’anatomia con precisione non serve né una guida costruita altrove né un robot in sala. Serve un metodo di verifica disciplinato e la disponibilità a fidarsi di ciò che si misura, non di ciò che si era pianificato.

C’è anche una ragione meno tecnica ma che non considero secondaria, e riguarda l’accessibilità. Le guide patient-specific avevano un costo per ogni singolo caso; la robotica richiede un investimento e un’infrastruttura che non tutte le strutture possono permettersi. Il calibro no. Questo significa che la tecnica calipered può essere offerta allo stesso modo a Firenze come in una sede più piccola, senza che la qualità dell’allineamento dipenda dalla dotazione tecnologica della sala in cui mi trovo a operare quel giorno. Per un chirurgo che lavora su più sedi, come me, non è un dettaglio organizzativo: è la garanzia che il paziente riceva lo stesso standard ovunque. E poiché la tecnica è riproducibile e insegnabile — si misura, non si interpreta — è anche più facile da trasmettere ai colleghi più giovani, cosa che una scatola nera tecnologica rende paradossalmente più difficile.

Sarei disonesto, però, a non dire che il calibro chiede qualcosa in cambio. Non è un protocollo da applicare a occhi chiusi: richiede disciplina, l’abitudine a fidarsi della misura anche quando contraddice l’impressione, e la pazienza di verificare ogni resezione invece di delegare la verifica a una macchina. È un metodo che premia il chirurgo metodico e punisce quello frettoloso. Ma proprio per questo lo trovo onesto: non nasconde la responsabilità del gesto dietro la tecnologia, la lascia dove deve stare.

La lezione che ne traggo

Se ripercorro le tre generazioni — guide patient-specific, navigazione e robotica, calibro — vedo un filo conduttore: ogni volta che la tecnologia si è frapposta tra il chirurgo e l’osso, ha aggiunto un punto in cui l’errore poteva insinuarsi senza essere visto in tempo. Il calibro, paradossalmente lo strumento più antico e più umile, è quello che mi restituisce la coerenza tra ciò che pianifico, ciò che eseguo e ciò che verifico, tutto nello stesso momento e sullo stesso ginocchio.

Non sostengo che la robotica sia inutile, e non escludo che in futuro l’integrazione tra pianificazione intelligente e verifica intraoperativa diventi così buona da cambiare la mia posizione. Ma allo stato attuale, tra allineamento cinematico calipered o robotica, scelgo il calibro per una ragione che riassume tutta questa storia: la precisione non nasce dallo strumento più sofisticato, nasce dalla coerenza del metodo. E quella coerenza, oggi, la ottengo meglio con un calibro in mano.

Leggi anche: la guida alla tecnica Calipered Kinematic Alignment e l’articolo sulla chirurgia robotica nella protesi di ginocchio, qui nella sezione Approfondimenti.

Fonti

1. Hollister AM, et al. The axes of rotation of the knee. Clin Orthop Relat Res. 1993;(290):259–268. → PubMed
2. Howell SM, et al. Accurate alignment and high function after kinematically aligned TKA. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2013;21(10):2271–2280. → PubMed

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